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早產兒併發症

   資料來源:臺北市立聯合醫院藥訊(第101年01月)
   撰稿:梁雅惠總藥師;校稿:吳淑娟科主任
   日期:
 
   

 

 

 

壹、前言

早產兒的發生率約佔所有懷孕的8-10%,但卻佔新生兒死亡的80%。1 隨著醫療進步,早產兒生存率提高,但由於早產兒器官尚未發育成熟,仍有許多併發症,且小孩與大人生理症狀全然不同,需要昂貴及全方位的醫療照護。本篇報告主要在簡介早產兒的定義、發生率及常見併發症。

 

貳、早產兒定義與發生率

早產兒係指懷孕週數滿20 週,但未滿37 週或出生體重低於2500 克者;依據出生體重可分三類:低體重早產兒(low birth weight, LBW),出生體重小於2500 克;非常低體重早產兒(very low birth weight, VLBW),出生體重小於1500 克;極低體重早產兒(extremely low birth weight, ELBW),出生體重小於1000 克;2 一般而言,出生體重愈低的早產兒面臨的問題通常愈多。台灣地區,每年約有近20 萬名新生兒,以目前周產期死亡率(指死產或出生後七日內死亡者)15~20/1000,約為每年2,504~3,338 名新生兒死亡,其中極低出生體重早產兒就佔了75%以上,即每年約有1,878~2,504 名極低體重早產兒死亡。1

 

参、發生早產之危險因子

早產發生的原因,目前僅有50%可以探知其相關因素,而懷孕年齡小於18 歲或大於40歲、孕前體重不足、懷孕間隔太密、曾發生過早產或流產、營養狀況不良、抽煙、喝酒、使用成癮藥物、過度勞累、懷孕期間感染、妊娠毒血症、高血壓、多胞胎、前置胎盤、羊水過多或過少、子宮畸型等因素都是造成早產兒的原因。1

 

肆、早產兒常見併發症

早產兒因器官不成熟而產生許多問題,常見的併發症有呼吸窘迫症候群(respiratory distress syndrome, RDS)、呼吸暫停(apnea)、腦內出血(intracranial hemorrhage)、開放性動脈導管(patent ductus arteriosus, PDA)、壞死性腸炎(necrotizing enterocolitis, NEC)。2

一、 呼吸窘迫症候群(respiratory distress syndrome, RDS)

肺泡細胞的表面張力素(surfactant)缺乏或功能不佳是造成RDS 之主要原因。表面張力素由第二型肺泡細胞所製造分泌,其分泌的能力隨著懷孕週數而逐漸成熟,一般要到懷孕36週才能達到應付體外生活的能力。因表面張力素的不足,會導致肺泡塌陷,在臨床上出現呼吸窘迫的現象。3

最好的預防方式即是避免早產,或產前24 小時至7 天內給予類固醇,可加速胎兒肺部的成熟及製造肺表面張力素,治療的劑量為12 mg betamethasone 每24 小時一次,共兩劑,6mg Dexamethasone 每12 小時一次,共四劑。亦有研究顯示,可使用hydrocortisone 500mg每12 小時一次,共四劑來取代,但目前效果並不確定。以betamethasone 與dexamethasone相較,有研究顯示betamethasone 較dexamethasone 有較少死亡風險。4

治療的方式,除了給予連續式正壓呼吸輔助(continuous positive airway pressure, CPAP)維持氧氣外,另可給予表面張力素。目前在美國共有三種表面張力素製劑:poractant alfa, calfactant, beractant(Survanta®),本院有的品項為beractant,是一種由牛肺萃取之天然表面活性劑,成分67 %為磷脂質(25 mg/mL),中性脂質占21 %,蛋白質占8 %(surfactant proteins B, SP-B; surfactant proteins, SP-C),醣類占2 %。藥物外觀呈現白色至淺棕色液體,裝於一次使用之玻璃瓶,每瓶含8 mL,需避光冷藏,限由醫師以氣管內處置使用。Survanta®每次劑量為出生體重每公斤給予4 mL;健保給付規定要求,新生兒因RDS 須使用人工呼吸器,氧氣分率(FiO2)設定40%以上,仍無法使血氧PaO2 大於80 mmHg,或血管與肺泡之氧氣比(O2 artery/O2 alveoli)小於0.2 者,出生後48 小時內最多使用4 個劑量。一般臨床上將劑量分四個等分,分四個不同姿勢給予。順序如下:

(一)頭和身體稍微向下約30 度,頭和身體轉向右側。經導藥管緩緩注入第一個1/4 劑量(3-5秒),完畢後以人工操作換氣,每分鐘60 次,至少換氣30 秒或達穩定狀態為止。
(二)接下來將頭和身體轉向左側,緩緩注入第二個1/4 劑量,其餘同上。
(三)再來將頭和身體稍微向上約30 度,頭和身體轉向右側。緩緩注入第三個1/4 劑量,其餘同上。
(四)最後將頭和身體轉向左側,緩緩注入最後1/4 劑量,其餘同上。

二、呼吸暫停(apnea)

呼吸停止係指超過20 秒以上,或呼吸停止不滿20 秒,但伴有心跳緩慢(< 80/min)或發紺(cyanosis)。早產兒尤其是出生體重少於一公斤的極低體重嬰兒,很容易發生呼吸暫停的現象,以前認為是早產兒的呼吸中樞並未成熟,以致缺氧或血中二氧化碳分壓的改變,中樞感應遲鈍以致停止呼吸。現在認為早產兒的呼吸暫停,可能與血壓、感染,水、電解質平衡,及營養狀況等都有關係。

呼吸暫停可以分為三類,第一類為中樞性呼吸暫停(central apnea),指沒有呼吸的動作及空氣進入;第二類為阻塞性呼吸暫停(obstructive apnea),即只有呼吸的動作,但沒有氣體流經鼻孔;第三類為混合型呼吸暫停(mixed apnea),指合併有中樞性呼吸暫停及阻塞性呼吸暫停。3

發生呼吸暫停時應加強監測心跳、呼吸、血氧濃度。治療藥物以methylxanthine 類為主,有theophylline 及caffeine。Caffeine 治療指數寬和副作用少,theophylline 用於呼吸暫停,首次劑量每公斤4 mg,之後每天每公斤4 mg,每12 小時給予。5

三、腦內出血(intracranial hemorrhage)

腦內出血好發於早產兒,體重越低越易發生,造成的病因可分血管內因素、血管本身因素及血管外因素。因懷孕週數少於32-34 週的早產兒,其腦部的血流分佈主要在於室管膜下生長基質及大腦深部,因此任何會使血流增加的因素有可能使腦室周圍造成過度灌流;另外生產前後有中等程度缺氧的早產兒易失去自動調節,或是血液凝固障礙等都屬血管內因素。

血管本身因素一般是因腦室周圍的微血管比較不成熟而易破裂。

25~50%的病人不會有臨床症狀,而典型症狀為臨床狀況突然惡化,前囟門膨出、血壓下降,血球容積及血小板下降、抽筋;非特異症狀為肌肉張力降低或增加、自發動作減少、意識喪失或焦躁不安、呼吸暫停或呼吸窘迫惡化、體溫降低、心跳緩慢。一般使用超音波或電腦斷層攝影(CT scan)診斷,嚴重程度可分為四度:3

第一度:腦室管膜下出血。
第二度:腦室內出血,無腦室擴張。
第三度:腦室內出血,併有腦室擴張。
第四度:腦室內出血,併有腦實質出血。

第一度和第二度的出血可慢慢溶解而消失,第三度和第四度則易造成水腦。治療為維持腦部血流灌注,降低腦壓,避免造成血液碳酸過多、缺氧、酸血症,密切監測腦室變化,每天記錄頭圍及評估腦壓上升表徵,若腦室持續擴大,須考慮手術介入治療。

四、 開放性動脈導管(patent ductus arteriosus, PDA)

所有胎兒在子宮時,氧氣、養分皆藉由血液循環經由胎盤給胎兒,同時也將自體循環產生的二氧化碳及廢物經由母體排出,胎兒體內無肺循環,來自母體含氧血送回心臟時,會造成胎兒肺部壓力升高,於是在主動脈與肺動脈之間產生一小段血管連接兩者,此段血管即為動脈導管。胎兒正常出生96小時動脈導管會自動閉合,部分胎兒無法自行關閉或關閉卻再次打開,造成主動脈的充氧血及肺動脈的缺氧血相混。早產兒之體重較輕、有呼吸窘迫症、液體輸注過多都是造成的因素。一般臨床症狀為呼吸快、心跳快、跳躍性脈搏、心雜音。

從病理生理學來看,動脈導管關閉的關鍵取決於血氧分壓PaO2和前列腺素(prostaglandins E1 & E2)的平衡,增加血氧濃度有助於導管閉合,反之前列腺素則會造成血管舒張。一般診斷最廣為使用為2-D超音波心臟動態攝影(Echocardiography),結合都普勒超音波(Doppler ultrasonography),治療方式有以下幾種:

(一)給予插管或儀器幫助呼吸以提高血氧濃度。
(二)限制水分的輸注,因水分會造成心臟及肺臟負擔,每天每公斤水分應限制在100-120 mL。
(三)增加Hct 至40-50%,以提供組織氧氣供應。
(四)Indomethacin 是最主要用於治療開放性動脈導管的藥物,抑制前列腺素合成酶,以達到動脈導管閉合。一次療程3 劑,首次劑量為0.2 mg/kg,接連2 劑之劑量依出生年齡(postnatal age, PNA)決定,若PNA < 48 小時給予第1 劑,則第2、3 劑之劑量為0.1 mg/kg;若在2-7 天內給,則第2、3 劑的劑量為0.2 mg/kg;在第7 天之後給予,則第2、3 劑的劑量則為0.25 mg/kg。另外,若urine output > 1 mL/kg/h,則給藥間隔12 小時;若urine output < 1 mL/kg/h,且> 0.6 mL/kg/h,則給藥間隔24 小時;若urine output < 0.6 mL/kg/h 則停止給藥。近年亦有新的針劑-ibuprofen,機轉和indomethacin 一樣,首次劑量為10 mg/kg,之後每隔24 小時給予5 mg/kg,共三劑。相較indomethacin,ibuprofen 造成腎臟損傷及胃腸出血的副作用較少,但有可能增加核黃疸機率,效果方面兩者相當。6

五、 壞死性腸炎(necrotizing enterocolitis, NEC)

壞死性腸炎為新生兒與早產兒極容易發生的併發症之一,造成原因並不是很清楚,像缺氧、缺血、感染、放置臍動靜脈插管、與餵食等都是重要的構成因素,一旦發生,死亡率與後遺症的發生機會也高。致病機轉為因腸道黏膜受損,造成細菌侵入受傷腸壁、發炎而形成腸壁積氣,以及腸壁壞死。約90%的NEC 發生在早產兒,造成的病理原因如下:

(一)易引起腸壁缺血的情況:當缺血的狀況發生時,細胞內xanthine dehydrogenase 會轉成 xanthine oxidase 並因此生成及堆積了oxygen free radical,而oxygen free radical 與腸道的傷害相關;
(二)致病性菌種的殖居:常見的菌種包括Klebsiella, E. coli;
(三)腸道中含過多蛋白質:90-95%的NEC 發生在開始餵食後的新生兒,乃因餵食有利於腸內菌的繁殖,提供細菌營養,例如高滲透壓的配方奶或藥物就可能損傷腸道。早產兒的臨床表現為食慾變差、腹脹、活動力變差、體溫呼吸心跳不穩定、大便有潛血、或血便。治療先以內科療法處理,禁食10-14 天,口胃管引流減壓,給予廣效性抗生素,若腹部X 光檢查出現腹腔積氣的情形,或腹腔穿刺抽引發現有糞便或含膽汁樣的抽出物,則需進行外科治療。3

六、 早產兒視網膜症(retinopathy of prematurity, ROP)

新生兒的視網膜血管從16 週起由視神經盤向周邊視網膜方向發育,36 週時到達鼻側,40 週時到達顳側的週邊網膜;若早產,生長發育未成熟,視網膜的血管變化,起先是血管變粗、變彎曲,最後是出血與視網膜剝離,若到了視網膜剝離階段,視力將會受損,甚至完全失明。引起視網膜病變,構成的因素很多,例如早產及低出生體重、缺氧、過高的血內氧氣分壓、使用呼吸器較久(>7 天)、感染、酸中毒與組織傷害之後產生的自由離子等,都是主要構成因素。

一般常發生在受孕後週數35~45 週,症狀較輕者大多可自行好轉,較嚴重者易出現青光眼、斜視、高度近視等,需要密切追蹤。患者可接受冷凍療法(cryotherapy),或雷射治療(photocoagulation),使不正常的血管萎縮。2,3

伍、結論

早產兒因器官都尚未成熟而有許多併發症,需要醫療跨領域團隊照護,藥師身為其中一員,應對早產兒多加認識,以期能全面進行藥事照護。

陸、參考資料

1. 早產兒基金會。認識早產兒。Available at http://www.pbf.org.tw/html/c01.asp.Accessed December, 2011.
2. UpToDate online 17.1: Short-term complications of the premature infant.
3. 洪漢陽。臨床新生兒科學。臺北:嘉洲出版社,2006; 157-741.
4. UpToDate online 17.1: Antenatal use of corticosteroids in women at risk for preterm delivery.
5. UpToDate online 17.1: Management of apnea of prematurity.
6. 李美珊、吳淑娟、楊瑛碧。早產兒動脈導管閉鎖不全病例探討。藥學雜誌2009;
25 第25 卷第1 期:57-62.