青光眼 - 視力的隱形殺手

『青光眼』是一不可逆的眼神經傷害，造成視力漸漸喪失的疾病之一。青光眼一般分為廣角性、狹角性、續發性、先天性等四類青光眼。高眼壓與青光眼不一定有很大的關聯，但高眼壓是形成青光眼發病之重要危險因子，其他危險因子包括種族，基因，家族史，中心角膜厚度較薄及視神經盤凹陷與直徑之比值(vertical cup-disk ratios)等，且任何年齡層包括孩童都有可能發生。以人種來看白人及非裔人種發生青光眼以廣角性居多，亞裔族群則以狹角性表現居多。

青光眼之症狀及常使用之檢查方式：
除了狹角性青光眼(angle-closure glaucoma，ACG)，青光眼通常不會痛，急性狹角性青光眼症狀較明顯，有視力模糊、眼睛劇痛、紅眼，並伴隨頭痛、噁心、嘔吐等全身性的症狀，有時常被單純誤認為頭痛或是胃腸不適。廣角性青光眼(open angle glaucoma，OAG)初期幾乎沒有明顯徵兆，到了末期病人才會發現視力減退、視野變小，故當有家族史或視力有異時應先至眼科檢查。先天性青光眼的幼兒則有畏光、流淚、角膜混濁等症狀。

眼內壓(Intraocular Pressure，IOP)
青光眼常規檢查之一，眼內壓會受睫狀體(ciliary body)分泌房水(aqueous humor)的速度，及房水由小樑組織(trabecular meshwork)和葡萄膜鞏膜通路(uveoscleral outflow)流出的速度影響。房水的分泌速度也有晝夜的差異。通常在早晨最高，然後漸漸減少，而在晚上睡覺時達到最低點。這時候可能房水的分泌量只有早上的一半一般而言，眼內壓介於10至20 mmHg，屬正常範圍，當眼壓超過21 mmHg則為高眼壓，很可能有青光眼之虞，但並非所有青光眼眼壓都會增加。

視神經盤凹陷與直徑之比值(vertical cup-disk ratios)
需由眼科醫師進行之檢查，正常人比值為0.2，當比值大於0.5時就有青光眼的疑慮。
青光眼用藥種類繁多，基本上有五種類型用藥，簡表敘述如下：

急性狹角性青光眼常使用之治療方式：
急性狹角性青光眼發作時需於24小內進行治療，以口服或靜脈注射acetazolamide或滲透壓劑（如口服glycerin，靜脈注射mannitol）並局部給予ß-blockers，pilocarpine，偶爾也會給予α2-selective adrenergic agonists治療。藥物治療後30-60分鐘再進行眼內壓檢測，眼內壓降下後，一般眼部不適感就會減緩。

各類青光眼用藥注意事項：
除了正確使用青光眼用藥外，使用時需注意藥物的潛在副作用，分述各類藥品使用注意事項如下：
(1) ß-blockers：
副作用包括低血壓，脈搏減少和疲勞等。眼用β-受體阻斷劑也會經由鼻淚管處進入全身血液循環中，導致有氣喘或呼吸道病史的人發生呼吸短促的情形，此外，β阻斷作用亦可能減少心臟活動力，降低心搏速率。所以此類藥於上述類型的病人為禁忌使用。ß-blockers於局部使用時常見結膜充血，灼熱感，刺痛等不適反應。Timoptic-XE®為長效製劑，與其它眼藥水同時使用時，其它眼藥水需先行使用，待10分鐘後再行使用Timoptic-XE®。
(2)α2-selective adrenergic agonists：副作用包括疲勞、頭痛、嗜睡、口乾等，使用後可能會有紅眼、刺痛感等。有腦部或冠狀動脈功能不全、雷諾氏症、姿勢性低血壓，肝或腎功能損害者需小心使用。
(3) Prostaglandin analogs：在歐美國家及日本此類藥為廣角性青光眼首選用藥，一般建議於晚間投予，使用後可能會有眼部刺激、視力模糊的副作用。應提醒病人若有視力模糊的副作用應避免從事需清晰視力的活動或工作。此外，光線可能會刺激眼睛，建議病人應配戴太陽眼鏡，避免光線刺激。此類藥物可能增加虹膜部位棕色色素沉澱，使用後眼睛顏色可能會（幾個月到幾年內）產生永久性變化。此類藥物也可能增加睫毛的數量，當停藥後生長速度會回復正常。每日使用超過一次可能會降低療效。Prostaglandin analogs與ß-blockers不同處是對心肺功能較不會產生不利影響，可作為對ß-blockers不耐受病人之替換用藥。
(4) Miotics(縮瞳劑)：如Pilocarpine，很多人使用這些藥物會有視野昏暗的抱怨，尤其是在夜間或黑暗的區域，就像在電影院裡，這是瞳孔收縮的影響，因此需避免藥物使用後進行駕駛等動作，及保持活動空間有充足的照明。
(5) Carbonic anhydrase inhibitors：口服後可能會有手腳四肢末端刺痛麻木感，胃部不適，意識模糊和頻尿等副作用。眼用劑型使用後常見有眼部刺激感、視力模糊等副作用。Brinzolamide (Azopt®)需與其它眼藥水間隔10分鐘使用。

藥物使用共通注意事項：
使用眼藥水前後皆需將雙手洗淨，頭部面向上，並拉起下眼瞼，形成口袋狀，投予藥物，使用時因眼藥水可能經由眼角鼻淚管處流入，進行全身性的吸收，故使用眼藥水後，眼睛輕輕閉上，用食指和拇指輕壓鼻淚管處2至3分鐘，避免藥物經此流入體內，減少可能的藥品副作用。有氣喘或心臟病史的病人尤其重要，可能會因所使用的藥物引發相關疾病產生，故就診前需先告知醫師，並小心使用眼藥水。
有些眼用藥水使用時可能會有紅眼或刺痛的現象如ß-blockers，若無法忍受時，可提前回診換藥。眼藥水由眼部吸收需時1至2分鐘以上，因此投予一種以上之眼藥水，兩藥間至少需間隔5分鐘或依個別藥品建議的間隔時間使用，避免第一個眼藥水在充分吸收前被第二個眼藥水洗掉，且建議懸浮液劑型、長效劑型如Timoptic -XE®或眼藥膏最後使用，因為其會影響前一個藥物的吸收。多劑量使用包裝的眼藥水通常都含有benzalkonium chloride抑菌劑，若需配戴隱形眼鏡時，則至少於藥物使用15分鐘後再行配戴。少數病人可能會因benzalkonium chloride產生過敏現象如眼睛紅、腫、發癢症狀，故當有症狀發生時請回診告知醫師。眼藥水與一般藥品一樣，需注意劑量上的影響，除特別醫囑外，每單次個別投藥量皆建議一滴。儲存上，有些眼藥水有其藥品儲藏上特殊條件，如冷藏與否等，使用時需留意是否在有效期內，一般眼藥水開封後，保存期限以一個月為原則使用上需特別留意。
另外，很重要的用藥概念是青光眼有可能是創傷或藥物造成，稱為續發性青光眼(secondary glaucoma)，然藥物引發青光眼的實際發生率尚不確定，醣皮質激素類藥物(glucocoticoids)最常見誘發或惡化廣角性青光眼的藥物，使用醣皮質激素類藥物後可能因為改變小樑組織的構造及功能，干擾房水的流通，18-36%的一般病人及46-92%的原發性廣角性青光眼病人於服用二至四星期內，可能會有所影響。局部使用的劑型其危險性又較其它劑型又更高，此副作用通常於停藥後二至四星期
內恢復正常。類固醇中fluorometholone、rimexolone是較不會引起眼內壓升高的藥物，另外，非類固醇消炎藥物如ketorolac 和diclofenac也不會有增加眼內壓之虞。許多類型的藥物亦曾被報導會引起狹角性青光眼，包括adrenergic agonists, cholinergics, anticholinergics, sulpha-based drugs, selective serotonin reuptake inhibitors, tricyclic和tetracyclic antidepressants, anticoagulants和histamine H1、H2 receptor antagonists(3)。了解平日用藥中，哪些藥物可能會造成或惡化青光眼，對青光眼病人尤其重要。