中藥學堂： 枸杞子和warfarin的交互作用探討(上)

前言

「枸杞子」為茄科植物枸杞Lycium chinensis Mill.或寧夏枸杞Lycium barbarum L.的乾燥成熟果實，是傳統用來滋腎補肝、明目的中藥，在過去臨床使用上並無活血化瘀或是影響凝血的功效，故常被認為安全性高，也被當成食材、茶飲廣泛使用。中華藥典建議劑量為不超過5錢（18.75g）。由於十幾年來偶有一些交互作用的報告出現，故值得分析探究其原因。1

案例一2

最早在2001年有一篇病例報告，61歲病人服用warfarin每周18-19 mg（INR維持在2-3），因視力模糊（blurred vision）所以一天喝3到4次濃縮的枸杞茶（6盎司約177mL，但劑量不詳）。經過4天視覺改善了，回診時其INR卻上升到4.1。作者懷疑是吸收問題、p-glycoportein或是枸杞子本身所造成。但對文中未強調病人同時併服fluvastatin（由CYP450 2C9代謝）和warfarin存在中度的交互作用，會增加出血的風險。可能的解釋是枸杞子本身會抑制肝臟CYP450 2C9系統，fluvastatin也會競爭性抑制CYP450 2C9（儘管平時不明顯），影響warfarin（CYP450 2C9、1A2、3A4），digoxin的代謝，所以fluvastatin、warfarin、digoxin的未代謝物增加。最後是warfarin使INR升高引起了注意。

雖然該文獻認為是枸杞子和warfarin的交互作用，但fluvastatin的角色其實也很重要。單獨使用枸杞子和warfarin應該不至於如此，會發生這麼明顯的交互作用牽涉到warfarin、digoxin、fluvastatin併用之下的平衡被枸杞子打破所致。可惜無枸杞子的劑量，不能推測是否大劑量下才容易發生。

案例二3

2008年香港的案例為80歲婦女，warfarin每周服用15.5到16 mg（INR 2.23到2.8，4個月後上升為3到3.56）。因為抽血測到INR 4.7，病人才表示喝了2天的枸杞茶（20到30g，比一般建議劑量高），西藥停2天後降低劑量再續用warfarin 2mg，INR才又穩定回到2.6-2.75。2個月後抽血INR又升高到3.86，病人表示抽血前一天喝了枸杞茶(40g)。細看病人其他用藥：nifedipine 40 mg、glibenclamide 5 mg、lorazepam 0.5 mg皆為高蛋白結合藥物（85%到98%），而nifedipine和metformin 500 mg九成由腎臟代謝。warfarin本身99%蛋白質結合，加上年紀大，併用藥物又多是高蛋白結合藥物（腎功能未特別提及，但年紀影響腎臟代謝甚多），故未喝枸杞茶前INR就有緩慢上升趨勢。此非單純枸杞子直接和warfarin的交互作用。應該要注意到年紀大，腎臟代謝也變慢，併用高蛋白結合藥物之下枸杞子應該也影響到其他藥物的代謝，因而增強warfarin的作用。

（待續）