病人用藥教育：止痛藥物過度使用性頭痛(上)

藥師，我一直都有偏頭痛問題，最近感覺到醫師開給我的藥越來越沒有止痛效果，一直發作，有沒有更好的藥可以用來治療我的症狀……。當病人有這樣抱怨時，藥師可能要警覺到病人是否有藥物過度使用性頭痛問題（medication overuse headache，MOH）。

MOH盛行率

MOH是一常見的慢性頭痛疾病，全球盛行率為1~2%，女性發生比率高於男性。1依據國際頭痛疾患分類（The International Classification of Headache disorders 2nd，ICHD-II），持續長時間（每日至少4小時） 原發性慢性每日頭痛（chronic daily headache，CDH），包括慢性偏頭痛、慢性緊張性頭痛、持續性半邊頭痛和新發每日持續性頭痛（New daily persistent headache，NDPH）及藥物過度使用性頭痛等五類型。MOH在CDH中，發生率高達25~50%。MOH又被稱為止痛藥引起之反彈性頭痛（Rebound headache）、藥物誘導頭痛，和藥物濫用引起之頭痛。MOH又分為MOHⅠ、Ⅱ型。MOHⅠ指的是相對非複雜型，如病人過度使用的藥品為非鴉片類、非barbiturate，且無明顯精神症狀。MOHⅡ指的是過度使用上述藥品，合併或精神症狀。MOH是臨床上常見的問題，需妥善處理以增加治療成功的可能性。在歐洲，MOH治療花費高達3,561歐元，遠高於偏頭痛治療，對於病人和社會醫療是一沉重負擔。2

MOH病生理學

現有的證據顯示，所有用於原發性頭痛之急性症狀治療的藥物，皆可能造成MOH。目前造成MOH的精確機轉尚不明確，然而許多因素，如遺傳易感性（predisposition）、中樞神經敏感化（central sensitization） 及生物行為因子（biobehavioral factors）可能與MOH有關。各種研究和臨床觀察顯示，MOH通常發生於過去曾有原發性頭痛問題的個體，而先前沒有頭痛病史者，則不曾發生MOH，止痛藥物僅是引發MOH的輔助因子。另外，個體長期暴露在triptans 和其他止痛藥物下，會導致血清素接受器功能下調（downregulation）和中樞抑制路徑改變，導致鎮痛活性受到抑制，造成長期頭痛感。個體行為是影響及持續藥物過度使用之特別重要的因素，這些行為包括害怕頭痛發生、預期頭痛發生之焦慮狀態、強迫性服用藥物和精神樣藥物依賴性。

MOH臨床表徵及診斷

MOH發生前，通常原本就存有偶發性頭痛、典型偏頭痛或緊張型頭痛發作等，過度使用急性症狀治療藥物的狀況，MOH發生時間往往在清醒過來時。急性症狀治療僅能提供暫時性緩解。MOH發生之嚴重程度、部位和頭痛類型在個體間有明顯的差異，但頭痛通常每天或幾乎每天發生，其他症狀如噁心、無力、注意力不集中、記憶問題和易怒會伴隨MOH發生。MOH的診斷主要建立於就診時醫師對病人的臨床症狀表現。頭痛發作的過程和過去服藥的種類及頻率是判斷MOH的唯一方法。臨床上，排除其他造成頭痛的可能原因後，過去曾因頭痛，每週使用止痛藥超過二至三天，可做為MOH診斷之依據，然病人可能會無意願透露完整的用藥（含OTC藥品） 狀況，特別是使用頻率和使用量。根據頭痛疾病國際分類第三版，3關於MOH的診斷標準簡單描述如下﹕先前已有頭痛疾病存在的病人，每月頭痛發作超過15天，每月規律使用一種或多種止痛藥物如ergotamines, triptans, opioids及其複方產品每月超過10天，連續3個月以上，或每月規律性使用acetaminophen, aspirin 或NSAIDs超過15天，連續超過3個月以上。通常，但非絕對，一旦停止藥物過度使用，頭痛症狀可逐漸獲得改善。

（待續）