牙齦增生可能是藥物作祟嗎?

近日牙醫師建議鈣離子阻斷劑的藥袋上，主要副作用欄應該加上「牙齦增生」，這惱人的牙齦增生症狀可能是因藥物在作祟嗎？

病因緣起
牙齦增生（或齒齦增生）是牙齦過度地生長，除了一張口便可見的外觀改變外，牙齦腫脹、疼痛、出血最令人困擾。對任何年齡、性別、種族來說，都不會特別容易有牙齦增生的情形；不過，諸如家族遺傳、惡性腫瘤、懷孕和青春期的荷爾蒙改變、維他命C缺乏、藥物等都可能引起，甚至因為鎳的聚積致上皮細胞增生，於佩戴牙套、接受矯正牙齒者亦可見。
對於藥物可能引起牙齦過度生長是個古老的發現，最早於1960年代的牙科文獻報告，發現一群治療癲癇，服用苯妥英（Phenytoin）的孩童有此症狀；1980年代初期隨著強效免疫抑制劑環孢靈（Cyclosporin）廣泛使用於器官移植與乾癬患者；治療高血壓等心血管疾病的尼非待平（ （Nifedipine）、安脈狄平（Amlodipine）等鈣離子阻斷劑也陸續被發現相關病例。而且，對接受器官移植合併高血壓患者而言，環孢靈與尼非待平的併用可能更增加牙齦增生的機會。
抗癲癇藥、免疫抑制劑及鈣離子阻斷劑是較常見引起的牙齦纖維增生和體積增大的三大類藥物（如表）這三類藥物引起牙齦過度地生長之病理機轉仍不清楚；儘管藥理特性及化學結構完全不一樣，所造成之牙齦增生的臨床表徵和組織切片卻相同，目前認為是因為這三類藥品都影響了細胞內鈣離子的代謝，抑制鈣離子進入細胞，使細胞內葉酸濃度下降，膠原蛋白活性減低，而使細胞外基質在牙齦處堆積並使結締組織細胞不正常的長大。

抗癲癇藥
牙齦增生是服用苯妥英治療者常見的不良反應，約在治療後2~3個月發生，9~12個月左右的症狀最嚴重，且常見於孩童，當服用劑量與血中濃度增加，牙齦增生的嚴重程度亦高。苯巴比特魯（Phenobarbital）、丙戊酸（Valproic acid）、氨乙烯酸（Vigabatrin）等抗癲癇藥僅有零星的個案報告。

免疫抑制劑
環孢靈（Cyclosporin）是器官移植患者常用的藥物之一，通常治療後三個月內發生牙齦增生的症狀，年輕人和高劑量也是影響環孢靈造成牙齦增生的因素，但對骨髓移植者的發生率則低。若為服用環孢靈造成牙齦增生所苦，可以斟酌換用發生機會較低的他克莫司（Tacrolimus）。

鈣離子阻斷劑
鈣離子阻斷劑於1980年代廣泛使用，至今仍是治療高血壓、狹心症等心血管疾病的重要且使用患者非常多的藥物，發生牙齦增生的機會約10~20%，三個次分類中，以二氫啶類（dihydropyridine）發生機會較苯並氮卓類（benzothiazepine）、苯乙胺類（phenylalkylamine）高，最常發生於最初服藥後的1~3個月，慢則用藥2~3年後才發生。

治療處理
用藥前最好能先檢視牙周組織的健康狀況，牙醫師認為處理藥物引起牙齦過度生長，控制牙菌斑是首要步驟，雖然牙菌斑在其中扮演的角色不明，卻可能成為藥物聚積處，亦有證據指出維持口腔衛生確實可以降低牙齦過度生長的嚴重程度。此外，服用抗生素降低口腔內病菌數目也能夠改善牙齦增生。
針對個別患者的用藥與病況，停藥或換藥也是可以考慮的；一般於停藥後數天或幾個月便會自行恢復；就尼非待平而言，停藥後約1 ~4週便有明顯改善。倘若病人情況無法以他藥取代，則考慮降低劑量。
對於某些若換藥後仍無改善牙齦增生的患者，可進行洗牙或牙齦增生處切除手術；一般而言，術後恢復美觀和應有功能也讓患者相當滿意。

自我保健
預防藥物引起牙齦增生的副作用產生，用藥期間加強口腔清潔和保健是關鍵。許多牙科文獻指出只要透過牙醫細心診治與做好個人口腔衛生，即使持續服用藥物仍是可以成功控制牙齦增生的狀況；選用刷毛柔軟的牙刷，防止刺激和損傷牙齦組織，每日刷牙2～3次，同時注意正確的刷牙方式。再者，牙齦過度地生長多從齒間乳突部位開始，上頜的牙齦表面較常被發現，自我檢查檢查有無牙齦腫脹的現象，如果出現就要儘早看牙醫進行治療，可改善症狀和控制病情進展，並可每三個月定期回診蹤。
注意口腔衛生，可使用含克羅希西定（Chlorhexidine）成分的漱口水，能有效消炎殺菌，雖常用會讓牙齒顏色變黃，但漱口前刷牙便可以預防。亦有研究發現使用含葉酸之漱口水可有效防止苯妥英引起之牙齦增生，因漱口可使葉酸在牙齦組織有較高濃度，療效較口服方式好。
雖然並非所有服用這些藥物者都會有牙齦增生的症狀，但影響了美觀、咀嚼或說話，牙齦腫脹、觸痛、出血更讓人感到困擾，嚴重者可能掉牙和引發牙周病。因此，有此風險者更需要自我保健、定期接受檢查以降低其發生機會及嚴重度。
※文獻檢索策略
1. （drug-induced OR drug OR drugs） AND （gingival） AND （enlargement OR overgrowth OR hyperplasia OR hypertrophy）
2. （（“齒齦” OR ”牙齦”） AND “增生”） AND藥。