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醫療糾紛案件時有所聞，藥師在醫療體系中扮演的角色，也無法置身事外，調劑給藥過程潛藏著許多漏洞與疏失風險，一不小心可能用藥錯誤造成民眾的傷害。調劑錯誤的異常事件一般較常運用品管圈（QCC）、根本原因分析（Root Cause Analysis；RCA）等品管工具來針對事後發生的原因進行檢討改善，避免錯誤重複再犯。然而，如果在錯誤發生前就能阻絕，就可避免錯誤的發生。因此，建置一種預應式的管理模式有其必要性。
調劑給藥過程涵蓋處方開立、藥品調劑及分送、給藥、藥品標示、包裝與命名、病人衛教、監管與使用過程等，都有可能由於一連串的失誤（乳酪理論）而造成錯誤的發生。常見的錯誤原因多為藥品錯誤、數量錯誤、給錯病人、單位含量錯誤、劑型錯誤等，錯誤率也會隨著執業調劑處所、工作性質、設備的差異性、教育訓練、個人因素等不同而有所高低。
失效模式與效應分析（FMEA）是一種預應式風險管理及預防結構性失效的分析方法，找出現有系統或流程可能會發生錯誤或事件的嚴重性，運用系統性檢討分析及透過團隊運作的模式，逐一檢核系統相關的因子及其可能的影響結果。HFMEA（Healthcare FMEA）的概念主要將FMEA三維的風險分析簡化成二維，透過決策樹分析，來決定採取改善行動的優先順序。成員選定也需涵蓋不同的知識背景、瞭解流程、具決策權角色、跨科部門的代表等，以不同的角度思維，共同探討調劑標準作業流程（處方開立、藥袋列印、調劑藥品、複核藥品、交付藥品）中各種可能發生錯誤的原因，並進行整體性的評估與分析。從主題、成員選定、選擇需要檢視的流程、製作甘特圖、繪製流程圖，分析主次流程、利用危害分析（Hazard analysis）矩陣評估風險指數及運用決策樹分析，交互討論重新設計或修正，最後是擬定行動方案與量測（如建立形音相似藥品管理機制、定位及顏色管理、高警訊藥物管理、電腦化作業、人力調度與管理、人員素質的要求及教育訓練）等。
每個人都會犯錯（To error is human），如何防範於未然？除落實「三讀五對」調劑給藥的基本準則及藥事標準作業流程外，許多調劑錯誤的發生，不論藉由何種品管工具，都需適時地導入，若提早建置預應式品管的除錯稽核機制，檢視執行過程的每一步驟，找出原因並擬定改善對策、監控各項指標，可降低調劑給藥錯誤的發生，藉以提升醫療安全品質並創造更受肯定的專業價值。
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資料來源：藥師週刊（第1944期）
