病人用藥教育：持續性高血糖之第2型糖尿病人的血糖管理 (三)

（五）鈉-葡萄糖共同轉運蛋白2（Sodium-glucose co-transporter 2, SGLT2）抑制劑：

SGLT2作用於腎臟近曲小管，負責調控約90％存在於腎小球濾液裡的葡萄糖再吸收，另外10%則由鈉-葡萄糖共同轉運蛋白1（SGLT1）負責調控，避免大量葡萄糖營養物質被過濾至尿中，排出體外，研究顯示第2型糖尿病人，腎臟對葡萄糖的再吸收能力會增加約20％-30％，導致血糖上升。SGLT2抑制劑阻擋葡萄糖於腎臟的再吸收作用，進而促使葡萄糖由腎臟排泄。SGLT2抑制劑和DPP-4抑制劑、GLP-1受體促效劑一樣，是屬於緩慢且延後的降血糖藥效，平均可降低0.5~0.7%糖化血色素，相對降血糖能力較弱，但腎保護作用，有助於減少蛋白尿，其改善血糖和糖化血色素的作用機轉有別於傳統作用在胰臟β細胞促胰島素分泌，或增加周邊組織對胰島素的感受性兩大分類，透過尿路系統將葡萄糖排除，是一種新型態的促進糖排泄機轉。美國食品藥物管理局在2013年3月核准第一個SGLT2抑制劑canagliflozin（InvokanaR）使用於成人第2型糖尿病的血糖控制，陸續有dapagliflozin（FarxigaR）及empagliflozin（JardianceR）在歐洲及美國上市，衛生福利部今年也陸續核准dapagliflozin、empagliflozin使用，然而目前SGLT2抑制劑上市時間尚短，缺乏長期療效和安全性數據，並不建議第2型糖尿病人於第一、二線治療使用。建議併用兩種不同作用機轉的口服降血糖藥治療（例如: metformin + sulfonylurea或metformin + pioglitazone等）仍無法達標的病人，才考慮使用SGLT2抑制劑作為第三線治療藥物。

這類藥品的臨床整體益處在於非透過刺激胰島素分泌作用，較少有低血糖風險，鈉-葡萄糖共同轉運蛋白抑制作用，具有類似利尿劑的排鈉效果，有輕微的降血壓效果及較明顯的體重降低益處。一項對於597例曾經接受sulfonylurea治療，血糖控制不佳的第2型糖尿病人之研究，糖化血色素為7~10%，進行dapagliflozin 2.5mg、5mg、10mg與安慰劑24週雙盲對照試驗，糖化血色素降幅分別達到（-0.58%、-0.63%、-0.82% vs.-0.13%），dapagliflozin對體重影響可達1.18公斤~2.26公斤降幅，相對於安慰劑組別僅有0.72公斤降幅。另一項814例接受metformin治療後，血糖控制不佳的第2型糖尿病人，糖化血色素基線平均為7.7%，進行dapagliflozin與glipizide 52週隨機雙盲對照試驗，在糖化血色素的平均降幅兩組皆可達到約0.52%類似的結果，表示在血糖控制的效果相當，但dapagliflozin可以平均減少3.2公斤的體重，相較於磺醯尿素類的glipizide則增加了1.2公斤，在低血糖發生率上，dapagliflozin僅有3.5%，glipizide高達40.8%發生率。此外，在胰島素合併治療效果上，將808例原先接受胰島素加上最多2種口服降血糖藥物組合治療，但血糖仍控制不佳的第2型糖尿病人，加入dapagliflozin 2.5mg、5mg、10mg與維持原治療模式之24週雙盲對照試驗。加上dapagliflozin後，平均每日可減少0.63~1.95單位的胰島素，平均體重可降低0.92~1.61公斤，原治療模式反而每日增加了5.65單位的胰島素用量，且體重微幅上升，但需注意的是dapagliflozin併用胰島素治療的組別低血糖發生率較高（56.6% vs.51.8%）。

（待續）

參考資料

1.    David K.M, David M. N, Jean E. M. Management of persistent hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Literature review current through: Jun 2015. | This topic last updated: Jul 06, 2015.
2.    Škrti M1, Cherney DZ. Sodium-glucose cotransporter-2 inhibition and the potential for renal protection in diabetic nephropathy. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2015 Jan;24(1):96-103.
3.    Lo MC1, Lansang MC. Recent and emerging therapeutic medications in type 2 diabetes mellitus: incretin-based, Pramlintide, Colesevelam, SGLT2 Inhibitors, Tagatose, Succinobucol. Am J Ther. 2013 Nov-Dec;20(6):638-53.