病人用藥教育：持續性高血糖之第2型糖尿病人的血糖管理 (二)

二、藥物治療方案

（一）初始治療使用metformin加上生活型態調整，三個月後糖化血色素未達<7%的控制目標時，需增加第二種口服降血糖藥或注射劑，可考慮選擇基礎胰島素或磺醯尿素（sulfonylurea）；如果糖化血色素> 8.5%，則建議優先選擇胰島素治療。對於已經接近控制目標者，尤其是老年第2型糖尿病患，可選擇添加一個持續時間較短的磺醯尿素（如glipizide），相較於長效磺醯尿素可減少低血糖風險。另一替代藥物為短效促胰臟分泌藥物repaglinide，主要透過肝臟代謝，只有不到10％經腎臟排出體外，因此可安全用於具慢性腎臟病者。

（二）Thiazolidinedione起始作用約在規律服藥後一至二週，降血糖的最大效應需八到十二週才會顯現，有四分之一的病人可能無法呈現療效。因加重充血性心臟衰竭（Congestive Heart Failure）及引發髖骨及脊椎骨折等疑慮，尤其是65歲以上停經婦女、患骨質疏鬆者，應慎用此藥，且TZD藥價較高，不作為第一線治療之選擇用藥。然而，在低血糖發生頻率較高或對磺醯尿素類有使用禁忌之臨床個案，可以考慮加入pioglitazone作為組合治療藥物。另一項TZD藥物rosiglitazone對血脂、動脈粥樣硬化及心血管有潛在風險，2010年已被歐洲藥品管理局撤銷許可，美國食品藥物管理局（FDA）也因為對急性心肌梗塞和心血管死亡風險增加的擔憂，嚴格限制rosiglitazone臨床使用，即使這項限制已在2013年撤除，但此藥在心血管的疑慮尚未被排除，因此TZD類藥物中仍以pioglitazone作為優先選擇考量。不過 2011年法國及德國醫藥機構也因為引發膀胱癌潛在風險，暫停使用pioglitazone，歐、美、日等藥品監管機構仍持續對pioglitazone臨床數據進行審查中，在結果尚未明確前，選用TZD類降血糖藥，需更加小心個案糖尿病與心血管合併症的風險，注意體液滯留、體重增加等和心衰竭相關的副作用。

（三）GLP-1受體促效劑相較於DPP-4抑制劑有較強的降血糖及體重降低效果，治療選擇首要用於BMI>27的糖尿病人，可以幫助體重控制，或當糖化血色素趨近控制目標時，減少低血糖症的發生機會，也是主要的臨床使用考慮因素。此外 GLP-1受體促效劑對於部分還沒完全失去活性的β細胞，具有促進功能恢復的效果，也可改善血壓、血脂、心血管生物標誌物等參數。缺點是初期使用時，短暫腸胃道不良影響，引發噁心、嘔吐比例較高，且給藥途徑同胰島素，經皮下注射，建議透過詳細的用藥指導，降低病人使用疑慮。依健保給付規範限用於已接受過最大耐受劑量的metformin及/或sulfonylurea類藥物仍無法理想控制血糖之第2型糖尿病患者，且不得與胰島素、DPP-4抑制劑等藥物併用。

（四）DPP-4抑製劑可以作為metformin控制不良的附加治療藥物，相較於磺醯尿素對胰島細胞的直接刺激作用，DPP-4抑製劑透過腸道中腸泌素（incretin）調控，間接的增加腸島素分泌、降低糖質新生，可維持體重穩定，較不易發生低血糖，對於部分還沒完全失去活性的β細胞，同樣具有促進功能恢復的效果，雖然目前臨床觀察到的副作用輕微，潛在胃腸道不良影響小，易增加頭痛、感染、皮膚病及部分血管性水腫/蕁麻疹和其他免疫介導的皮膚病症狀被報告，而在2013年10月SAVOR 臨床試驗報告提出saxagliptin不影響心血管疾病風險，但和較高的心衰竭住院風險相關（HR=1.27, p=0.007），一度引發對DPP-4抑制劑安全性質疑，隨後於2013-2015年陸續發表的Alogliptin（EXAMINE臨床試驗）、Sitagliptin（TECOS臨床試驗）等針對DPP-4抑制劑心血管事件影響研究結果顯示，並沒有較高的心血管事件風險。但DPP-4抑制劑中度降血糖功效，緩慢且延遲的藥物效果及藥價偏高和有限的長期臨床使用經驗，使得治療選擇仍應另外視病人的疾病現況、療效反應和成本進行效益評估。

（待續）

參考資料

1. David K.M, David M. N, Jean E. M. Management of persistent hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. UpToDate. Literature review current through: Jun 2015. | This topic last updated: Jul 06, 2015.
2. Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, Steg PG, Davidson J, Hirshberg B, Ohman P, Frederich R, Wiviott SD, Hoffman EB, Cavender MA, Udell JA, Desai NR, Mosenzon O, McGuire DK, Ray KK, Leiter LA, Raz I; SAVOR-TIMI 53 Steering Committee and Investigators. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med. 2013 Oct 3;369(14):1317-26.
3. Peter P Toth. Overview of saxagliptin efficacy and safety in patients with type 2 diabetes and cardiovascular disease or risk factors for cardiovascular disease. Vasc Health Risk Manag. 2015; 11: 9–23.