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病人用藥教育:致命的藥物不良反應─SJS/TEN(2)

發表於
   資料來源:藥師週刊(第1879期)
   記者:  三軍總醫院臨床藥學部藥師 洪乃勻
   日期:08月04日
 
   

 

 

 

病因、病理及危險因子

感染,是排名第二的SJS/TEN致病原因,包括常見於兒童的肺炎黴漿菌(Mycoplasma pneumoniae)及巨細胞病毒(cytomegalovirus)感染。其他會造成SJS/TEN罕見但被報導過的案例還有疫苗、全身性疾病、顯影劑、外部化學藥品接觸、草藥,甚至食物;也有骨髓移植後發生SJS/TEN的案例,以及使用芳香環類抗痙攣藥物病人做放射治療導致SJS/TEN,且病灶主要侷限在放射治療的部位。

SJS/TEN造成皮膚傷害的病理機轉尚未被完全了解,在藥物過敏型態內屬於T細胞(T-cells)媒介的第IV型過敏反應,研究顯示原型藥物而非藥物的代謝物,會直接與主要組織相容性複合物(major histocompatibility complex,簡稱MHC)及T細胞受體結合,進而刺激免疫系統產生過敏反應;具藥物專一性的細胞毒性T細胞(drug-specific cytotoxic T-cells)會群體擴增,直接或間接招致其他細胞釋放溶解性的致死媒介,包括顆粒溶解素(granulysin,一種會將細胞溶解的蛋白質),因而造成角質形成細胞(keratinocytes)的凋亡。目前相信,在細胞毒性T細胞(尤其是CD8+ T-cells)及自然殺手細胞(natural killer,簡稱NK)內發現的顆粒溶解素在SJS/TEN的病理成因上扮演一個關鍵性角色,因為在這類病人的水皰液體內不但能發現顆粒溶解素,而且其量與疾病嚴重程度成正比,且將其注入老鼠皮膚也會導致與劑量相關的皮膚水皰及壞死。

此外,在基因學的研究上,繼20幾年前在歐洲發表過SJS/TEN與某些HLA基因型可能有關後,台灣一個研究團隊首次公佈了他們的研究結果,在使用carbamazepine發生SJS/TEN的漢族血統的病人,100% 都帶有等位基因HLA-B*1502;而另外的研究也發現使用allopurinol發生SJS/TEN的漢族血統病人,100% 都帶有等位基因HLA-B*5801,但在其他種族身上則沒有這麼強的關聯性。其他與SJS/TEN有部份相關的多型性基因還有CYP2C19(與carbamazepine、phenytoin、phenobarbital有關)、IL-4 受體基因、prostaglandin E receptor 3 基因等。與特定藥物造成SJS/TEN風險增加有關的HLA型如表二:
除了藥物本身,其他導致SJS/TEN的危險因子,除了前述的遺傳基因外,還包括了HIV感染、其他潛在的免疫疾病、惡性腫瘤、過於快速及高劑量使用藥物等,另外,有研究顯示SJS/TEN在全身性紅斑性狼瘡(systemic lupus erythematosus,簡稱SLE)的發生率約為1.2%,將近一般人的50倍。

(待續)