病人用藥教育：糖尿病併發症周邊神經性疼痛（中）

傳統性止痛藥物－非固醇類消炎止痛藥物（NSAIDs）並無法有效緩解DPNP；目前被核准用於DPNP治療的藥物僅有duloxetine 和pregabalin，然而臨床試驗也曾使用其他藥物來做為DPNP之疼痛控制治療，包括抗憂鬱劑、鴉片類藥物和抗癲癇藥物和其他抗憂鬱劑，如venlafaxine以及局部使用藥物，如辣椒素、lidocaine貼片等。

抗憂鬱劑

● 三環抗憂鬱劑（Tricyclic Antidepressants，TCAs）

包含amitriptyline、imipramine、desipramine 和 nortriptyline。這類型藥物藉由抑制中樞神經內的 norepinephrine 和 serotonin 回收，阻斷痛覺訊號由周邊組織傳回中樞，機轉與SNRIs類藥物類似。正在服用單胺氧化酶抑制劑（MAOI） 或是 MAOI 停用不足二星期者，避免使用此類藥物，以免發生血清素症候群（激動、精神紊亂、幻覺及亢進等）。近期曾發生心肌梗塞者，不可使用本類藥品，過去曾有心臟傳導障礙或心律不整及心衰竭者則須小心使用。TCAs 常見副作用包括口乾、嗜睡，因此，初使用者，建議於睡前服用，直至適應藥品之前，應盡量避免從事須集中注意力的工作。相較於年輕人，年長者有較高副作用發生機率，故不建議老年人使用。另外，TCAs 可能會造成尿液滯留問題，因此，同時有前列腺肥大者、青光眼和姿勢性低血者應避免使用。這類藥物可能會影響精神狀況，因此，服藥期間需注意是否有自殺等意念。

● Duloxetien（CymbalaⓇ，千憂解）

是選擇性血清素及正腎上腺素再吸收抑制劑（selective serotonin reuptake inhibitors，SNRIs），具調節疼痛路徑作用，一般使用劑量為 60 mg/day，最大使用劑量為 120 mg/day，然病人常無法耐受此劑量。常見副作用包括噁心、頭痛、嗜睡、暈眩、口乾、食慾減低、盜汗和便祕，另外，熱潮紅和勃起功能障礙等。噁心是很常見的不良反應，建議隨餐服藥可能可以改善此方面的副作用。療效部分，約 50% 的病人，相較原先疼痛狀態，約可降低 30% 的疼痛感，適用於同時合併有憂鬱及焦慮問題的病人。由於肝毒性問題，患有慢性肝疾者及酗酒者，不建議投予 duloxetine。併用其他藥物治療，須注意是否有血清素症候群發生的風險。長期服用一段時間，應避免驟然停藥，以免發生戒斷症狀，戒斷症狀包括煩躁不安及情緒激動等。服藥期間需注意是否有自殺等意念。

● Venlafaxine（Effexor XRⓇ，速悅）

常見副作用包括噁心、嗜睡和血壓及心率改變，其他副作用及注意事項與TCA和duloxetine相似，過去臨床試驗顯示使用劑量達150 mg/day時，venlafaxine降低DPNP之效果類似TCAs和gabapentin。

抗癲癇藥物

包含較新的pregabalin 和較舊的valproate抗癲癇藥物，也曾用於DPNP治療。

● Pregabalin（LyricaⓇ，利瑞卡膠囊）

是gamma-aminobutyric acid（GABA） 類似物，結合於鈣離子通道上的α2-δ部位，抑制興奮性神經傳遞物質釋出。使用劑量達600 mg/day ，則每日分2至3次使用。39% 至49% 病人相較原先狀態可減低至少50% 的疼痛感 。 Pregabalin 副作用發生與使用劑量有關。第一星期使用，採逐量增加方式。常見副作用包括暈眩、嗜眠、周邊水腫、體重增加、肌無力，視覺模糊、複視和噁心及鼻咽炎等。由於其作用與benzodiazepines 類似，因此，服用一段時間後，會有生理依賴性，所以，不可突然停藥，至少需花費一週時間，以免戒斷症狀發生及癲癇頻率增加。腎功能不良者，須調整使用劑量。Pregabalin對胎兒有不利之影響，無論男性或女性，服用期間須做好避孕措施。

● Valproic acid

每天500~1200 mg，可用於DPNP治療，但由於致畸胎性，故孕婦禁用。其他常見的副作用包括脫髮，體重增加或減少，腹痛，腹瀉，食慾不振，噁心，嘔吐，無力感，共濟失調，頭暈，頭痛，眼球震顫，嗜睡，震顫，複視和思維紊亂等。使用者可採取與食物併服，以減少胃刺激不良反應。

● Carbamazepine

是第一個用於治療神經性疼痛的抗癲癇藥物中的一種，藉由阻斷鈉離子通道，降低神經衝動，達到止痛作用，但由於藥物交互作用和副作用等目前並不常被使用。

● Gabapentin

雖然結構與pregabalin類似，但用於DPNP效果並不明確。

● Lamotrigine

研究結果顯示經過一連串的titration治療，最有效劑量為400 mg/day，然而也僅約30-40% 的病人對治療有反應。常見副作用包括頭痛，噁心和暈眩，使用初期，若劑量增加太快，則易有嚴重皮疹出現，原則上應每二星期增加25-50mg/day。

（待續）