病人安全名詞定義部分更新

12月4日財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（醫策會）公布重新彙整「國際病人安全名詞及定義」，值得藥師注意。

醫策會經彙整相關文獻，更新少部分病安相關定義，如新增「顯性失誤」、修訂「隱性失誤」、補充「風險管理」及「根本原因分析」定義(如下)，您可視需要，於「公告2013年「病人安全名詞定義」」(網址http://www.tpr.org.tw/indexs.php?getid=news&tid=390) 自行下載完整內容供參考。

2013年「病人安全名詞定義」更新部份：

一、顯性失誤(active error, active failure)

係指「第一線」人員因不安全的行為，所導致的錯誤或違規。其錯誤是立即顯現發生的，通常與不良結果有直接相關性。

二、隱性失誤（latent error, latent failure）

發生在設計、機構、訓練、與維修保養的錯誤，其結果導致操作者出錯，一般而言該錯誤的影響通常會潛藏在系統中很長的一段時間。

三、風險管理（risk management）

係指醫院採取必要的措施來預防及降低病人的意外或傷害事件，來達到降低醫院因此所造成的財務損失或威脅。風險管理區分預防性(proactive)或矯正性(reactive)。預防性是避免或預防危險性。矯正性是針對不良或不好事件的損失或危險性予以極小化。

四、根本原因分析（root cause analysis）

是一種結構化的方法，用於分析嚴重不良事件(包含發生或可能發生的警訊事件)。主要著重於系統和流程，而不是個體行為。在分析過程中，藉由臨床過程中在組織流程和系統的常見(共同)因素，找出在這些過程或系統中潛在改進之具體因素。最終目的是為了防止將來的危害，消除潛在的失誤。