| 壹、前言
Combivir為zidovudine及lamivudine之複方藥，屬於高效能抗愛滋病毒療法（Highly Active Anti-Retroviral Therapy, HAART）之治療藥物，用於治療人類後天免疫不全病毒（Human immunodeficiency virus, HIV）之感染症。其作用機轉為抑制病毒反轉錄酶之作用，進而阻止病毒複製增生。本藥較嚴重之副作用為貧血及顆粒性細胞減少症，其中貧血出現的機率與藥物劑量、使用時間長短及CD4數量有關，在ADR分類中屬Type A；而發生的時間點，則以服藥後2-4個月為多。
高效能抗愛滋病毒療法的出現，降低人類後天免疫不全病毒感染病人之發病率，並延長患者之生命，但若出現藥物副作用，將影響病人生理功能及服藥配合度。病人若因無法忍受副作用而未按時服藥，甚至自行停藥，發生抗藥性的機率相當高，此亦為近年愛滋藥物治療特別受到重視的部分1。
貳、案例介紹
病人為22歲男性，無食物及藥物過敏史、有抽菸習慣、無服用其他藥物。於100年3月25日驗出HIV陽性反應，同年11月10日初次使用HAART治療，服用藥物包含Combivir®（zidovudine及lamivudine）1# bid，及Kaletra®（含lopinavir與ritonavir）2# bid（表一）。101年3月門診，病人反應出現姿態性眩暈及運動性呼吸困難症狀。經抽血檢查，發現其血紅素（Hb）、血比容（HCT）均偏低，分為5.9 g/dl及15.7%，平均血容積（MCV）與平均紅血球蛋白量（MCH）則偏高（表二）。醫療人員立即請病人停用Combivir®與Kaletra®，並將處方藥物改為Kivexa®（含abacavir與lamivudine）1# qd，及Stocrit®（efavirenz）1# qd。同年4月再次抽血檢查，Hb值回復到12.2 g/dl，HCT亦升至37.9%，病人頭昏、疲倦症狀已未再出現。
表一、病人相關藥歷
| 商品名 （學名/含量） |
途徑/劑量/頻率 |
使用期間 |
| Combivir (lamivudine 150mg + zidovudine 300mg) |
PO/1#/bid |
100.11.10-101.03.13 |
| Kaletra (lopinavir 200mg + ritonavir 50mg) |
PO/2#/bid |
| Stocrit (Efavirenz 600mg) |
PO/1#/qd |
101.03.16- |
| Kivexa (Abacavir 600mg + Lamivudine 300mg) |
PO/1#/qd |
表二、相關檢驗數據-血液生化檢驗
| 項目名稱 |
單位 |
參考值範圍 |
1000503 |
1001213 |
1010313 |
1010410 |
| WBC |
103/uL |
4.00 - 10.80 |
10.24 |
7.36 |
3.39 |
4.44 |
| RBC |
106/uL |
4.20 - 6.20 |
5.27 |
4.13 |
1.47 |
3.64 |
| Hb |
G/dL |
12.3 - 18.30 |
15.1 |
12.2 |
5.9 |
12.2 |
| HCT |
% |
39.0 - 54.0 |
43.3 |
35.3 |
15.7 |
37.9 |
| MCV |
fL |
80.0 - 100.0 |
82.2 |
85.5 |
106.8 |
104.1 |
| MCH |
Pg |
26.0 - 34.0 |
28.7 |
29.5 |
40.1 |
33.5 |
| MCHC |
g/dL |
30.0 - 37.0 |
34.9 |
34.6 |
37.6 |
32.2 |
| Platelet |
1000/uL |
120 - 400 |
276 |
243 |
376 |
239 |
| Seg |
% |
40.0 - 75.0 |
65.9 |
45.7 |
45.1 |
44.4 |
| Lym |
% |
20.0 - 45.0 |
29.2 |
44.8 |
40.1 |
45.7 |
| Mono |
% |
0.0 - 12.0 |
4.7 |
8.3 |
13.6 |
5.9 |
| Eosin |
% |
0.0 - 6.0 |
0.1 |
1.2 |
1.2 |
3.8 |
| Baso |
% |
0.0 - 1.0 |
0.1 |
0.0 |
0.0 |
0.2 |
参、討論
Combivir®是目前愛滋病治療最常使用的藥物之一。其複方成分，可減少服藥之顆粒數，提升患者服藥配合度；而本藥成分中之zidovudine更為最早做為臨床使用之抗反轉錄病毒制劑。為避免日後當病人發生抗藥性時，還能有其他較後期之藥物可供選擇，Combivir®成為第一線用藥的重要選擇。但Combivir®用於治療HIV感染，除抑制病毒反轉錄酶，進而阻止病毒複製增生，亦可能因為抑制了人類DNA聚合酶，導致thymidine triphosphate缺乏，抑制骨髓幹細胞生合成，而產生血液毒性相關之副作用2，較嚴重者包含貧血及顆粒性細胞減少症。案內病人停用Combivir®後改用Kivexa®，其中lamivudine成分之每日使用劑量與之前相當，同時血液檢查發現僅Hb、HCT、MCV與MCH異常，白血球（WBC）及血小板（plt）均正常，因此懷疑可能是zidovudine（ZDV）引起之單純紅血球再生不良貧血，依Naranjo Score評分表評估之結果為7分（表三）。
由於病人用藥前CD4值正常（465 cells/ml），ZDV使用劑量亦在合理範圍內，故相關血液毒性發生時，應優先考慮更換其他藥品，而非減低劑量，避免使用劑量低於有效劑量，造成抗藥性的產生3。同時為增加病人服藥方便性，亦停用Kaletra®，改用服藥頻次與Kivexa®相同之Stocrit®。
表三、單純紅血球再生不良與zidovudine 藥物相關性之評估
| 項目名稱 |
單位 |
參考值範圍 |
1000503 |
1001213 |
1010313 |
1010410 |
| WBC |
103/uL |
4.00 - 10.80 |
10.24 |
7.36 |
3.39 |
4.44 |
| RBC |
106/uL |
4.20 - 6.20 |
5.27 |
4.13 |
1.47 |
3.64 |
| Hb |
G/dL |
12.3 - 18.30 |
15.1 |
12.2 |
5.9 |
12.2 |
| HCT |
% |
39.0 - 54.0 |
43.3 |
35.3 |
15.7 |
37.9 |
| MCV |
fL |
80.0 - 100.0 |
82.2 |
85.5 |
106.8 |
104.1 |
| MCH |
Pg |
26.0 - 34.0 |
28.7 |
29.5 |
40.1 |
33.5 |
| MCHC |
g/dL |
30.0 - 37.0 |
34.9 |
34.6 |
37.6 |
32.2 |
| Platelet |
1000/uL |
120 - 400 |
276 |
243 |
376 |
239 |
| Seg |
% |
40.0 - 75.0 |
65.9 |
45.7 |
45.1 |
44.4 |
| Lym |
% |
20.0 - 45.0 |
29.2 |
44.8 |
40.1 |
45.7 |
| Mono |
% |
0.0 - 12.0 |
4.7 |
8.3 |
13.6 |
5.9 |
| Eosin |
% |
0.0 - 6.0 |
0.1 |
1.2 |
1.2 |
3.8 |
| Baso |
% |
0.0 - 1.0 |
0.1 |
0.0 |
0.0 |
0.2 |
肆、結論
據本院資料統計，近3 年之Combivir 貧血副作用通報案例為4 例，總使用人數約870 人，故比率約0.46 %，較一般臨床試驗1~2%之發生率為低。在此一案例中，由於病人用藥前的CD4 值正常（465 cells/ml），使用劑量（1#bid，zidovudine 600mg/day）亦在合理範圍內，且病人無另外服用骨髓抑制藥物（myelosuppressive drugs），故當相關血液毒性發生時，應優先考慮更換其他藥品，而非減低劑量。減低劑量可能會造成使用劑量低於有效劑量，而導致更嚴重的後果，像是抗藥性等。
藥物副作用不僅影響病人生理功能，亦會影響服藥配合度。以抗病毒藥而言，若因無法忍受副作用而未按時服藥，甚至自行停藥者，發生抗藥性的機率相當高，此亦為近年愛滋藥物治療發展上特別受到重視的地方。故藥師在遇到相關藥物治療問題時，應密切注意病人之血液檢查結果，並在用藥衛教上，提醒病人留意可能的相關副作用。
伍、參考資料
1. Max B, Sherer R. Management of the Adverse Effects of Antiretroviral Therapy and Medication Adherence. Critical Issues Surrounding Treatment in the Era of Active Antiretroviral Therapeutics 2000; 30: 96-116
2. Micromedex 2.0: zidovudine. Accessed Dec, 2012.
3. Volberding PA, Lagakos SW, Koch MA. Zidovudine in Asymptomatic Human
Immunodeficiency Virus Infection. New England Journal of Medicine 1990; 322:941-949
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資料來源：臺北市立聯合醫院藥訊（101年12月）