100年11月7日健保局舉辦監理會,邀請四位藥師至台北區業務組,分享全民健保高診次民眾藥事居家照護執行過程、成果、困難與建議。這四位藥師由健保局 抽選出,依報告順序分別為:執業於泰山區黃畹藀藥師、基隆吳德和藥師、文山區劉信言藥師及三峽區杜佳曄藥師,報告方式為15分鐘簡報及至少10份藥事照護 報告書面資料,供現場委員參考。
我以76歲獨居周奶奶,因罹患椎間盤突出症到處看診拿止痛藥,造成99年就醫院所家數≧8家,經實際居家訪視後發現,奶奶怕止痛藥吃多了傷身體,很痛時才 服用,家中一堆剩藥,依賴打止痛針。打掃及煮飯都自己來,但姿勢不正確造成椎間盤突出症惡化,家住舊公寓三樓沒有電梯,下樓梯時踩空造成骨折。藥師介入 後,除了評估疼痛發生的頻率、觸發或減緩疼痛因子,以及止痛藥療效評估等,並給與個案相關用藥指導及疾病自我照護衛教,同時也幫個案申請到新北市長照中心 居家照顧服務員及喘息服務,協助個案家事服務及陪同就醫。最後,藥師取得病人信任後,與各科醫師溝通整合用藥,成功將病人就醫院所降為3家,門診就診次數 也明顯下降,且未到診所打止痛針。藥師提出的困難與建議,當慢性病連續處方箋出現重覆用藥或需用藥調整時,經開方醫師同意後(附上書面資料),藥師得依新 處方調劑,病人無需再重新掛號、看診。進行整合性醫療照護時,不同醫院之相關檢驗數據(尤其是特殊或昂貴的檢查),應由院與院之間進行資訊傳遞,而非讓病 人再做一次檢查。
吳藥師,報告70歲江爺爺,體重達100公斤(BMI 35 kg/m2),三高、暴飲暴食又有濕疹,尤其是濕疹到處看診,造成高診次原因之一。由於藥師能從醫療院所得到相關資料有限,於是從改變病人生活飲食習慣下 手,減重、降低脂肪攝取技巧及增加膳食纖維的作法,並給與濕疹相關用藥指導及自我照護衛教,6個月內成功將病人減重7公斤,同時降低濕疹看診次數。藥師提 出的困難與建議,病人反映診所醫師說:健保局規定只能開三天用藥,不准醫師開7天、14天甚至28天,不知健保局是否有相關規定?
劉藥師報告兩位個案,75歲吳爺爺,中風後在不同醫療院所看診,造成神經內科及心臟內科重覆用藥,包括心血管及痛風用藥,病人也重覆服用,造成暈眩、常跌 倒,經由藥師以建議單與醫師溝通後,醫師接受藥師建議整合用藥,頭暈狀況明顯改善。另一位,77歲劉奶奶,罹患中風、嚴重骨關節炎、貧血及腸胃疾病,由於 經濟狀況不錯,買了很多健康食品(多達15種以上),疑似造成腸胃不適原因之一,且病人正服用抗血小板凝集用藥Plavix?,所服用的健康食品中,納豆 與銀杏可能存在交互作用,而藥師也發現,病人肝、腎功能不良,於是藥師著手為病人進行觀念的矯正,過量的保健食品也會產生毒性及交互作用,成功協助病人刪 減過多的健康食品,改善腸胃問題。
杜藥師,報告83歲唐伯伯,有慢性阻塞性肺部疾病及過敏性鼻炎,抱怨常感冒無法痊癒,不斷看診,剛開始,藥師花了三個月的時間電訪後,病人才願意讓藥師進 行居家訪視。藥師發現,個案服藥配合度差,常覺得症狀改善後就不治療,重覆看診、重覆用藥,居家環境灰塵多、又有養鳥,可能是呼吸道惡化的原因之一。藥師 除了給與個案正確疾病治療觀念及自我照護衛教外,還會提醒病人要施打流感疫苗,建立與個案良善互動模式後,個案也接受藥師建議,固定醫師看診、服藥及定期 回診,減少不必要的就診。
報告後,委員們都給與藥師極度正面的肯定與回應,如地檢署委員,覺得藥師對高診次病人的努力與付出,猶如觀護人對邊緣孩子們輔導,建立信任關係是很重要, 但卻艱辛,而四位藥師能由病人排斥、拒絕到接受,是值得肯定,也令人感動。對於重覆用藥、重覆檢查及診所短期用藥造成高診次等,是討論許久的老話題,不知 健保局何時能提出解決方案,不讓藥師如此辛苦。社會司委員表示,藥師的功能已如家庭藥師,台灣洗腎病人居高不下,建議建保局可篩選出洗腎的高危險群,讓藥 師介入,降低洗腎病人的成長速度。與會家醫科醫師提出,感謝藥師對病人照顧,不過,不知道113位藥師都有能力或都有確實在做照護?且整個計劃都是藥師在 執行,是否應轉介家醫科醫師,而且做的內容部份侵犯到護理專業。全聯會李蜀平理事長回應,113位藥師是經過32小時持續教育、筆試、實習、口試及格後, 且需兩人以上藥局才能擔任。每次訪視後,需繳交藥事照護報告書,才能申報健保給付。藥師專業長期被醫師打壓,也曾尋求醫界合作,但被拒絕,所以此計劃顯示 出藥師照護的能力,未侵犯任何專業。
筆者邁入高診次照護第二年,與去年比較,今年病人相對理性多了。也可能是經驗累積讓我們有信心多了,但不可否認,還存在很多制度面問題(醫與藥的合作), 讓我們在照護過程中感到挫折與沮喪,成功的路上雖然需要鼓勵與支持,但失敗經驗能促使我們成長與精進。明年此方案將繼續進行,若能從不斷的自我訓練中培養 自己的專業能力與經驗,有朝一日,若此方案成為常規項目或進展到論人計酬的照護制度時,才能順利與醫師或其他醫療人員團隊合作,希望有志於從事藥事照護的 藥師們熱情加入。
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