藥事居家照護，拔除不少用藥地雷

100年11月7日健保局舉辦監理會，邀請四位藥師至台北區業務組，分享全民健保高診次民眾藥事居家照護執行過程、成果、困難與建議。這四位藥師由健保局 抽選出，依報告順序分別為：執業於泰山區黃畹藀藥師、基隆吳德和藥師、文山區劉信言藥師及三峽區杜佳曄藥師，報告方式為15分鐘簡報及至少10份藥事照護 報告書面資料，供現場委員參考。

我以76歲獨居周奶奶，因罹患椎間盤突出症到處看診拿止痛藥，造成99年就醫院所家數≧8家，經實際居家訪視後發現，奶奶怕止痛藥吃多了傷身體，很痛時才 服用，家中一堆剩藥，依賴打止痛針。打掃及煮飯都自己來，但姿勢不正確造成椎間盤突出症惡化，家住舊公寓三樓沒有電梯，下樓梯時踩空造成骨折。藥師介入 後，除了評估疼痛發生的頻率、觸發或減緩疼痛因子，以及止痛藥療效評估等，並給與個案相關用藥指導及疾病自我照護衛教，同時也幫個案申請到新北市長照中心 居家照顧服務員及喘息服務，協助個案家事服務及陪同就醫。最後，藥師取得病人信任後，與各科醫師溝通整合用藥，成功將病人就醫院所降為3家，門診就診次數 也明顯下降，且未到診所打止痛針。藥師提出的困難與建議，當慢性病連續處方箋出現重覆用藥或需用藥調整時，經開方醫師同意後(附上書面資料)，藥師得依新 處方調劑，病人無需再重新掛號、看診。進行整合性醫療照護時，不同醫院之相關檢驗數據(尤其是特殊或昂貴的檢查)，應由院與院之間進行資訊傳遞，而非讓病 人再做一次檢查。

吳藥師，報告70歲江爺爺，體重達100公斤（BMI 35 kg/m2），三高、暴飲暴食又有濕疹，尤其是濕疹到處看診，造成高診次原因之一。由於藥師能從醫療院所得到相關資料有限，於是從改變病人生活飲食習慣下 手，減重、降低脂肪攝取技巧及增加膳食纖維的作法，並給與濕疹相關用藥指導及自我照護衛教，6個月內成功將病人減重7公斤，同時降低濕疹看診次數。藥師提 出的困難與建議，病人反映診所醫師說：健保局規定只能開三天用藥，不准醫師開7天、14天甚至28天，不知健保局是否有相關規定？

劉藥師報告兩位個案，75歲吳爺爺，中風後在不同醫療院所看診，造成神經內科及心臟內科重覆用藥，包括心血管及痛風用藥，病人也重覆服用，造成暈眩、常跌 倒，經由藥師以建議單與醫師溝通後，醫師接受藥師建議整合用藥，頭暈狀況明顯改善。另一位，77歲劉奶奶，罹患中風、嚴重骨關節炎、貧血及腸胃疾病，由於 經濟狀況不錯，買了很多健康食品(多達15種以上)，疑似造成腸胃不適原因之一，且病人正服用抗血小板凝集用藥Plavix?，所服用的健康食品中，納豆 與銀杏可能存在交互作用，而藥師也發現，病人肝、腎功能不良，於是藥師著手為病人進行觀念的矯正，過量的保健食品也會產生毒性及交互作用，成功協助病人刪 減過多的健康食品，改善腸胃問題。

杜藥師，報告83歲唐伯伯，有慢性阻塞性肺部疾病及過敏性鼻炎，抱怨常感冒無法痊癒，不斷看診，剛開始，藥師花了三個月的時間電訪後，病人才願意讓藥師進 行居家訪視。藥師發現，個案服藥配合度差，常覺得症狀改善後就不治療，重覆看診、重覆用藥，居家環境灰塵多、又有養鳥，可能是呼吸道惡化的原因之一。藥師 除了給與個案正確疾病治療觀念及自我照護衛教外，還會提醒病人要施打流感疫苗，建立與個案良善互動模式後，個案也接受藥師建議，固定醫師看診、服藥及定期 回診，減少不必要的就診。

報告後，委員們都給與藥師極度正面的肯定與回應，如地檢署委員，覺得藥師對高診次病人的努力與付出，猶如觀護人對邊緣孩子們輔導，建立信任關係是很重要， 但卻艱辛，而四位藥師能由病人排斥、拒絕到接受，是值得肯定，也令人感動。對於重覆用藥、重覆檢查及診所短期用藥造成高診次等，是討論許久的老話題，不知 健保局何時能提出解決方案，不讓藥師如此辛苦。社會司委員表示，藥師的功能已如家庭藥師，台灣洗腎病人居高不下，建議建保局可篩選出洗腎的高危險群，讓藥 師介入，降低洗腎病人的成長速度。與會家醫科醫師提出，感謝藥師對病人照顧，不過，不知道113位藥師都有能力或都有確實在做照護？且整個計劃都是藥師在 執行，是否應轉介家醫科醫師，而且做的內容部份侵犯到護理專業。全聯會李蜀平理事長回應，113位藥師是經過32小時持續教育、筆試、實習、口試及格後， 且需兩人以上藥局才能擔任。每次訪視後，需繳交藥事照護報告書，才能申報健保給付。藥師專業長期被醫師打壓，也曾尋求醫界合作，但被拒絕，所以此計劃顯示 出藥師照護的能力，未侵犯任何專業。

筆者邁入高診次照護第二年，與去年比較，今年病人相對理性多了。也可能是經驗累積讓我們有信心多了，但不可否認，還存在很多制度面問題(醫與藥的合作)， 讓我們在照護過程中感到挫折與沮喪，成功的路上雖然需要鼓勵與支持，但失敗經驗能促使我們成長與精進。明年此方案將繼續進行，若能從不斷的自我訓練中培養 自己的專業能力與經驗，有朝一日，若此方案成為常規項目或進展到論人計酬的照護制度時，才能順利與醫師或其他醫療人員團隊合作，希望有志於從事藥事照護的 藥師們熱情加入。