專題–導致病人入院之常見藥物不良事件(Adverse Drug Events): 以老年族群為例

藥物不良事件簡單的說就是因藥物使用所造成的傷害，廣義定義包括藥物不良反應(ADR)和藥物過量以及因藥物劑量減少或停止藥物治療所造成的傷害。台灣藥物不良反應通報中心乃根據ICH 與WHO 對不良反應的定義及反應國內國情，訂出藥物不良反應(Adverse Drug Reaction；ADR)之定義：『基於證據或是可能的因果關係，而判定在任何劑量下，因藥品所產生之有害的、非蓄意的個別反應』。藥物不良反應是藥物治療的負面結果。藥物不良反應又分為二型，分別為Type，A 和B。Type A 與藥理作用有關，屬可以預防的藥物不良反應，而Type B 則為在正確治療劑量下，產生非已知藥理作用，屬不可預期反應。

根據一國外教學醫院為期三年之藥物不良事件分析，收案期間共計475 件藥物不良反應事件通報，其中163 件案例屬可預防個案，126 件案例導致病人住院，通報藥物以warfarin 居多( 47 人 )，其次為抗癲癇藥物( 25 人)，NSAIDs( 16 人 )等，導致病人住院的原因與藥品血中濃度過高，生化檢測異常及交互作用，劑量頻次過大和需要進一步監測有關1。分析病人特質以多重疾病和多種藥物使用者是藥物不良事件發生的重要危險因子，而老年人則是盛行率較高的族群。於2006 年一針對因藥物使用造成病人住院之研究結果顯示，主要與醫師處方( 30.6% )、病人服藥配合度(33.3% )及藥品使用缺乏監測( 22.2% )有關4。

同樣在此研究也綜整出易造成病人住院的藥物，依序為抗血小板藥物、利尿劑、NSAIDs、抗凝血劑、鴉片類止痛藥物、β接受體阻斷劑、強心劑、降血糖藥物、降血壓及抗癲癇藥物等。近期國外一根據The National Electronic Injury Surveillance System-Cooperative Adverse Drug Events Surveillance( NEISS-CADES )註一大規模全國性的藥物不良事件分層抽樣調查( 2007-2009 年)，共計納入5077 件個案之分析結果發現影響凝血功能的藥物、內分泌
藥物、心血管藥物、中樞神經系統藥物和抗感染藥物佔多數( 88.3% )。影響凝血功能的藥物中常見藥物不良事件則以急性出血居多( 71.3% )，包括顱內出血和胃腸道出血。內分泌藥物以低血糖( 94.6% )為主，心血管藥物則以電解質失衡和非特異性的虛弱反應較常見。

將上述藥物進一步分析，結果則以warfarin( 33.3% )、insulins( 13.9% )、口服抗血小板藥物( 13.3% )和口服降血糖藥物( 10.7% ) 2 為常發生不良事件之主角。分析研究結果發現藥物過量，年長和多重藥物使用為藥物不良反應事件的主因。老年人之肝、腎功能會隨年齡的增長而改變，直接影響到身體內代謝及排除藥品的能力。此外，老年人對藥品的敏感性也會隨年齡增長而增加，多重疾病及多種用藥和藥品交互作用等都是造成老年人因藥物不良事件住院的主要因素，因此，老人之用藥不良事件也形成重要的公共健康議題，而『Beers Criteria』是目前國際上最為廣泛使用的老年人臨床用藥評估準則。Beers Criteria 採德菲法（Delphi method）方式進行，透過文獻回顧及三回合專家問卷調查，問卷內容針對二個主要面向進行，包括1) 年紀大於(含)65 歲以上者，一般應避免使用的藥物或使用無效且有使用風險的藥物。2)不應使用於具某些特殊狀況的老年人之藥物3。然上述研究結果符合Beers Criteria 的藥物只佔6.6%2。於西元2000 年，Institute of Medicine (IOM)曾預估過每年人類死於藥物不良事件約10,6000 人，治療花費則約$85 億，顯示藥物不良事件不僅是病人個人用藥安全的問題亦是整體醫療共通的問題。

結論：

如何有效預防藥物不良事件發生，同樣也是提升醫療品質之重大演進，當缺乏明顯有效的證據之前，用藥評估準則是老年人用藥不可缺少的參考依據，然準則不可完全取代臨床判斷。由上述研究結果顯示，仍有多數造成老年病人入院的藥物並不屬於Beers Criteria中不適合老人使用的藥物。致力於老年人的用藥安全，應著重在使其改善結果具有臨床意義和可衡量之影響方面，如抗血栓藥物和降血糖藥物使用之管理。

參考資料：

1. Ducharme, M.M., Boothby, L.A., Analysis of adverse drug reactions for preventability (2007). Int J Clin Pract,61(1):157-161.
2. Budnitz, D.S., et al. Emergency Hospitalizations for Adverse Drug Events in Older Americans(2011). NEJM, 365(21):2002-2012.
3. Fick, D.M., et al. Updating the Beers Criteria for potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults.(2003) Arch Intern Med, 163:2716-2724.
4. Howard, R.L. et al., Which drugs cause preventable adminissions to hospital ? A systematic review. Bj Clin Pharmacol, 63(2):136-147.

註一、NEISS-CADES 乃於2002 年透過FDA，CDC 和CPSC 協做共同建立設置於急診區域之收集ADE 具體
細節（例如，給藥途徑）之系統。