急性放射線症候群（acute radiation syndrome）的治療

2011年3月11日，日本東北地區發生近年罕見的大型地震，除立即引發海嘯外，更造成福島核電廠危機，是少見的複合式災難，引發了許多人對核能發電的擔憂。核能發電是主要的電力來源之一，雖然許多國家正努力開發新能源，但核能仍然是讓人又愛又恨的一種力量。本文整理暴露在放射線下造成急性放射線症候群的處理原則。

人類史上最大的一次原子攻擊是1945年在日本長崎投下的兩顆原子彈，當時造成15萬人受傷，7萬5千人死亡。幾乎所有從長崎事件倖存的存活者，暴露在放射線下的量都少於3葛雷（Gy）。近來的研究數據顯示，60天內讓50%人類死亡的全身放射線暴露量，未接受支持性療法的患者為3.25至4葛雷，接受抗生素與輸血治療的患者為6至7葛雷。雖然過去50年間，絕大多數放射線傷害都是出自於意外，但仍然需要對恐怖主義與核能電廠事故提高警覺。當代的放射線危機可以分為5類，分別是（1）核能電廠事故，（2）不當使用單一核能裝置。（3）恐怖分子使用散播放射線裝置，（4）引爆核能裝置，（5）引爆核子武器。接下來將根據不同程度的放射線暴露說明處理原則。

一、放射線暴露與傷害

放射線傷害來自於體外射線，遭到放射線活性物質汙染以及吸入、食用或是經皮吸收放射線物質，或發生複合性暴露，也可能同時造成燒傷與外傷。以引爆核子武器來說，爆炸時產生的熱能約佔總能量的35%，衝擊波約佔總能量的50%，剩下15%的能量為放射線。熱能與光線會造成高溫傷害，包括燙傷、燒傷甚至造成眼盲（因為視網膜受體損傷）。爆炸引起的衝擊波會造成骨折、撕裂傷、內臟損傷、肺出血與水腫。放射線會造成急性放射線症候群、表皮損傷、增加癌症風險、白內障、不孕、畸胎（甚至是死胎）。

二、急性放射線症候群

根據動物實驗研究結果，全身或身體大面積暴露在1 葛雷以上就會造成急性放射線症候群。複製越快的細胞對放射線反應越敏感，特別是精蟲、造血幹細胞、腸絨毛細胞等。急性放射線症候群的臨床症狀包括造血、腸胃與腦血管系
統異常。這些症狀與病徵的發生時程及嚴重度取決於暴露劑量，每種症候群都可以分為四期，分別是前期、潛伏期、表現期與恢復期或死亡。

暴露放射線後48 小時到6 天內，稱為前期（prodromal phase）。潛伏期（latent phase）的特徵反而是症狀消除，不幸的，這種效應只是短暫的，通常只維持數天到一個月。接下來會進入表現期（manifest phase），會有顯著的免疫抑制，且非常難以控制。如果患者可以存活下來，則有可能恢復。暴露在極大量的放射線下，這四期會快速發生，且很快就會死亡。表一整理了暴露劑量與各期的臨床病徵。

三、放射線對各器官系統的影響

骨髓幹細胞暴露在放射線下會大量死亡，當暴露量超過1 葛雷後，就會對骨髓造成影響，在暴露後的幾個星期，會發生骨髓危機，造成骨髓增生不全或再生不良。這些效應會造成全血球低下（pancytopenia），導致感染、出血、傷口癒合不佳，這些都會造成死亡。淋巴球低下通常會最早發生，暴露在放射線後的24 小時內，淋巴球數目會下降一半，是否造成其他血球數目低下端看暴露放射線的量與時間，如果同時併發外傷與燒傷，患者的致命暴露量將顯著降低。

放射線會造成腸黏膜受損，腸細胞死亡，這些傷害會讓患者有腹痛、腹瀉、嚴重的噁心嘔吐，且讓這些患者處於感染高風險。暴露高劑量放射線（超過10 葛雷）會在數小時內造成嚴重噁心嘔吐，接下來5 到7 天，噁心嘔吐症狀逐漸緩解，但其他全身性症狀，例如營養不良、腸阻塞、脫水、心血管衰竭、電解質異常等等，會接踵而生，甚至導致敗血症死亡。

對腦血管系統的影響比較鮮為人知，患者可能會有發燒、低血壓與認知功能受損的病徵，這些通常發生在暴露超過20 到30 葛雷的放射線才會發生。一開始會有意識混亂、困惑等，會進展至無法維持平衡，甚至誘發癲癇。一旦有這些症
狀，患者通常會在短時間內惡化，在2 天內因為循環系統衰竭，導致低血壓併發症、腦水腫、顱內壓過高而死亡。放射線對各器官系統的影響整理於表二。

四、急性放射線症候群的處理

除了輻射防護措施外，照護暴露放射線患者，理學檢查應注意生命徵象（是否有發燒、低血壓）、皮膚檢查（瘀青、水腫、紫斑與外傷）以及神經學檢查（是否有感覺或運動神經功能缺損、步態不穩、精神狀態與認知功能）。

造血系統症後群的治療以細胞激素（ cytokine）為主，暴露劑量相對較低時（低於3 葛雷），可以以細胞激素短期治療，但如果劑量較高（高於7 葛雷），則需要合併細胞激素、輸血、甚至移植骨髓幹細胞。使用細胞激素，例如顆粒球巨噬細胞聚落刺激因子（GM-CSF）、顆粒球聚落刺激因子（G-CSF），主要是仰賴其增加顆粒球前驅細胞存活、複製與分化。在很有限的資料中，28 位因為核災接受G-CSF 與GM-CSF 治療的患者，其中25 位的中性球恢復速度較快。細胞激素治療應持續到絕對中性球數目達到1.0 x 109 cell/L 以上，停藥後如果中性球數目顯著下降，則必須繼續使用，合併貧血患者，可以考慮使用紅血球生成素，並補充鐵質。細胞激素的建議劑量整理於表三。

急性放射線症候群的支持性療法包括投與抗生素、止吐藥物、治療腹瀉藥物、靜脈輸液、矯正電解質異常、止痛藥物與燙傷局部治療藥物。部分研究指出，早期投與廣效性抗生素可以降低放射線暴露動物的死亡率，預防並控制血球低下期的感染是成功關鍵，中性球低下患者可使用fluoroquinolones類藥物預防感染，一旦患者骨髓抑制情況惡化，則需要合併使用廣效性抗生素，抗生素使用原則可參考北美感染醫學會對中性球低下患者治療建議。

放射線暴露劑量達10 到12 葛雷以上患者，基本上並沒有存活的機會，應該提供這些患者止痛藥物、止吐與治療腹瀉藥物，對患者及其家屬提供精神支持。

五、結論

核災受害者的治療需要動員許多資源，國家應有全盤的災難應變計畫，儲備緊急應變所需醫療器材與藥品。對於受害者，放射線暴露量將決定患者預後，必要的支持性療法、細胞激素、輸血、甚至是骨髓幹細胞移植，醫療人員應熟悉處理原則並建立準則，才有辦法應付此類災難。

表一、放射線暴露量與預後的關係

表二、放射線對神經、腸胃與皮膚系統的影響分級

表三、細胞激素建議劑量