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前言
腎臟移植可以做為末期腎臟病治療選擇之一。成功的腎臟移植相較於維持透析可以改善病人生活品質、減少死亡率。然而，術後仍需接受複雜的免疫抑制劑療程，使得病人比較容易出現感染、惡性腫瘤及心臟血管疾病，需密切追蹤。以下針對腎移植術後腎臟功能追蹤以及減少感染、惡性腫瘤、骨科疾病、心臟血管疾病和糖尿病風險及移植後常見醫療問題進行討論。
常規追蹤及臨床檢驗監測
腎臟移植後的前3-6個月，病人大多在腎臟移植門診追蹤，追蹤頻率與病情穩定度各家醫院有所不同。為避免有免疫抑制劑不良反應，藥物劑量於移植後三至六個月會逐漸減低。6-12個月後，排斥相關併發症風險逐漸減低，病人可至原本腎臟科追蹤，但仍需密切追蹤確保移植腎功能，評估可能由免疫抑制劑副作用引起併發症，如：感染、惡性腫瘤。除此之外，須注意可能由於腎功能不良引起相關併發症，如：貧血、骨骼疾病。病人因為腎功能不良及潛在因子，如：糖尿病，具有高心臟血管風險。
每家醫院追蹤頻率有所不同。但建議密集監測血清肌酐酸(Scr)、血糖、電解質、cyclosporine或tacrolimus服藥後12小時(波谷)藥物血中濃度、全血球計數、尿液生化。若有使用everolimus或sirolimus，建議需追蹤血中濃度。
BK病毒可能是造成Scr上升的原因之一，利用血液或尿液檢測BK病毒建議移植後，前半年每月追蹤。之後於第9、12、18、24個月追蹤。所有接受腎移植的病人，移植術後前四週應每週監測空腹血糖，後續於第3、6個月及之後每年監測一次。如病人較難監測空腹血糖，建議可利用每三個月測量糖化血色素。血脂部分，術後每三個月追蹤空腹總膽固醇、LDL、HDL及三酸甘油脂。副甲狀腺賀爾蒙及維生素D應每半年至一年監測。而腎移植術前三個月、術後三個月利用骨密度儀追蹤骨密度。蛋白尿篩檢於術後第3、6、12個月追蹤，之後每年追蹤。曾有蛋白尿病史的患者，建議須更密集的監測是否有蛋白尿或腎絲球疾病的發生。
免疫抑制劑的使用
免疫抑制治療步驟可以分為誘導療法(induction therapy)及維持療法(maintenance therapy)。誘導療法開始於移植術前甚至是術間，主要針對容易出現排斥族群，如多產婦女、接受過移植手術的病人等，其中包含生物性單株抗體、calcineurin inhibitors(CNIs)、antimetabolites或antiproliferative agents及類固醇。針對預防慢性排斥的發生，藥物部分包含類固醇、CNIs、antimetabolites或antiproliferative agents，如azathioprine或mycophenolate。針對有使用誘導療法的病人試著減低類固醇劑量或不使用類固醇，對血壓、血糖、骨科疾病、血脂控制有幫助。但也可能使慢性移植腎病變風險增加。綜合以上，建議大部分病人仍採取持續性低劑量類固醇療法。
最常使用於腎移植術後的CNIs為tacrolimus和cyclosporine。雖然檢測cyclosporine波谷濃度(投藥後12小時)是常見的做法，但可能臨床療效與藥物暴露之間的相關性較差。故有些作法為測量給藥後兩小時濃度(C2)，與藥品暴露有較密切關連性，越高的C2與減少一年內急性排斥發生率相關。若使用tacrolimus，藥物劑量調依據全血波谷濃度調整。藥物劑量及血中濃度會受到基因多型性影響，如CYP3A5基因等。隨著誘導治療使用更普遍，期望可以使用較低濃度CNIs。合併使用antimetabolites如mycophenolate或mTOR (mammalian target of rapamycin) inhibitor，如sirolimus或everolimus，可以減低CNIs劑量更加安全。術後6-12個月，免疫抑制療法趨於穩定，除非出現特殊情形，如:感染或惡性腫瘤，可能減少免疫抑制劑劑量。
（待續）
（本文作者為三軍總醫院臨床藥學部藥師）
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資料來源：藥師週刊（第1983期）