由 Admin 在 2009, 十二月 14 - 15:10 發表
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資料來源：三總藥訊（98年11月版）
作者：藥物諮詢室 盧孟珊藥師
<案例說明>
病人為年齡1歲5個月之男童，過去病史為herpangina with dehydration and gastro-intestinal upset(9705), diaper rash (9803), intussusception, ileal-cecal type status post hydrostatic reduction twice (9803),acute gastroenteritis (9803)等。98年4月因高燒無法進食，家人自行給予diclofenac成分肛門栓劑(12.5 mg/supp)1顆後，出現輕微眼皮腫；後因高燒問題至急診，於急診觀察期間因發燒再度投與Valtafen®栓劑 (diclofenac12.5 mg/supp) 0.75顆後出現眼皮腫、結膜發紅、臉部紅疹，急診醫師給予IV Diphenhydramini® 30mg inj治療後，臉部紅疹消退，眼皮腫及結膜發紅則持續。因發燒問題未解決安排入院，住院第二日開始出現咽峽炎合併肌躍性抽搐、心跳加快、嗜睡，初步懷疑為腸病毒重症，也無法排除為 Kawasaki disease，開始使用IVIG 1g/kg/day治療；因併發症狀持續性出現(結膜侵蝕，口腔潰瘍，嘴唇潰爛，皮膚出現標靶狀水泡病徵，尿道口及肛門口皮膚有水泡及破皮)，陸續會診小兒科、眼科、皮膚科等多方評估，住院診療第四天確診為Stevens-Johnsonsyndrome，轉入小兒加護病房照護，並給予靜脈投與IVIG 2g/kg/day 三天療程，後續除症狀支持療法外廣效性抗生素改投與Kefadim®(Ceftazidime 400 mg Q8H IV)，並嚴格控制感染，至狀況穩定可正常餵食後出院持續門診追蹤。
<討論>
史帝文生-強生症候群 (Stevens-Johnson syndrome, SJS)及毒性表皮壞死溶解症(Toxic epidermal necrolysis, TEN)通常會一起被提及，此皮膚不良反應大部分是由藥物所引起，會產生大型水泡且擴散至整個顏面及身體，另外也會有黏膜發炎及表皮脫落的症狀，SJS 及TEN 差異在於皮膚受影響的程度，一般的定義為表皮脫落範圍大於身體表面積的10％即診斷為SJS，若大於身體表面積的30％則診斷為TEN，若受影響的表面積介於10％~30％則診斷為過渡SJS-TEN（transitional SJSTEN）。SJS於國外盛行率據統計約每年每百萬人發生1.2-6件案例1。
SJS治療原則2：
1. 停止使用任何懷疑藥物。
2. 安排燒傷加護或加護中心照護。
3. 症狀治療準則與嚴重燙傷病人準則相同：保持溫暖環境、維持電解質平衡、避免脫水及預防敗
血症和感染。
4. 避免繼續使用corticosteroid類藥品。
5. 若有確認感染或敗血症症狀則以廣效性抗生素治療。
6. Intravenous immunoglobulin (IVIG) 治療原則：
a. 1 g/kg/day for 3 days infused over 4 hours if within 48-72 hours of bulla onset.
b. IVIG may still be useful if ≥ 72 hours since bulla onset, but patient still actively progressing with new lesions.
7. 針對眼部、上呼吸道症狀，或其他病症應會同眼科、ENT等各專科共同處理，制定症狀性療法。
8. 避免磺胺類藥物使用。
雖然SJS發生率很低，然而由文獻得知，NSAIDs中之acetic acid屬於較易引起SJS或是TEN的藥品之ㄧ(表一)。衛生署藥物不良反應通報中心最新公佈的97年度ADR最常通報之可疑藥品前10名中(表二)，排名第二的diclofenac在回報統計資料內也有SJS的藥物不良反應。
提醒醫療人員對於使用可能導致SJS之藥物的病人，在臨床照護時若發現類似的徵兆需有警覺性 並把握處理時機。
表一、較易引起SJS或TEN之藥物2
| 藥理分類 | 藥物名稱 |
| cotrimoxazole | |
| Other anti-infect. Sulfonamides | sulfasalazine, sulfadiazine, sulfadoxine, sulfafurazole |
| allopurinol | |
| carbamazepine | |
| lamotrigine | |
| Tetracyclines | minocycline, doxycycline, metacycline |
| nevirapine | |
| pantoprazole | |
| phenytoin | |
| phenobarbital | |
| sertraline | |
| tramadol | |
| Oxicam-NSAIDs | meloxicam, piroxicam, tenoxicam |
| Acetic acid NSAIDs | diclofenac, indomethacin, lonazolac, etodolac, aceclofenac, sulindac, keterolac |
| Macrolides | azithromycin, clarithromycin, erythromycin, pristinamycin, roxithromycin, spiramycin |
| Quinolones | ciprofloxacin, grepafloxacin, levofloxacin, norfloxacin, ofloxacin |
| Cephalosporins | cefalexin, cefapirin, cefatrizine, cefixime, cefonicide, cefotiam, ceftriaxone, cefuroxime |
| Aminopenicillins | amoxicillin, bacampicillin |
表二、行政院衛生署ADR 最常通報之可疑藥品前10名(97 年度)3
| 通報個案數 | 百分比 | 主要症狀 | |
| Ketorolac | 245 | 3.07% | Rash, Eye swelling, Eyelid oedema, Pruritus, Dyspnoea, Swelling face, Anaphylactic shock, Chest discomfort, Hypersensitivity, Rash generalised |
| Diclofenac | 189 | 2.37% | Rash, Eye swelling, Eyelid oedema, Pruritus, Urticaria, Swelling face, Stevens-Johnson syndrome, Angioedema, Dyspnoea, Gastrointestinal haemorrhage |
| Docetaxel | 136 | 1.71% | Febrile neutropenia, Neutropenia, Pyrexia, Diarrhoea, Anaemia, Leukopenia, Pneumonia, Acute myocardial infarction, Haemoptysis, Nausea |
| Diatrizoic acid | 124 | 124 | Rash, Nausea, Urticaria, Vomiting, Flushing, Pruritus, Dizziness, Sneezing, Anaphylactic reaction, Anaphylactic shock |
| Phenytoin | 119 | 1.49% | Rash, Stevens-Johnson syndrome, Rash generalised, Hepatitis, Toxic skin eruption, Drug rash with eosinophilia and systemic symptoms, Alanine aminotransferase increased, Blister, Dizziness, Drug eruption |
| Vancomycin | 117 | 1.47% | Rash, Red man syndrome, Renal failure acute, Flushing, Erythema, Nephropathy toxic, Rash generalised, Pruritus, Rash erythematous, Rash morbilliform |
| Iothalamic acid | 104 | 1.30% | Rash, Vomiting, Urticaria, Pruritus, Nausea, Dyspnoea, Anaphylactic shock, Cough, Sneezing,Throat irritation |
| Cefazolin | 102 | 1.28% | Rash, Anaphylactic shock, Pruritus, Dyspnoea, Urticaria, Erythema, Rash generalised,Angioedema,Drug eruption, Hypersensitivity |
| Acetylsalicylic acid | 101 | 1.27% | Rash, Eye swelling, Eyelid oedema, Gastrointestinal haemorrhage, Urticaria, Pruritus, Angioedema, Dyspnoea, Oedema peripheral, Anaphylactic reaction |
| Peginterferon alfa-2a | 97 | 1.22% | Therapeutic response decreased, Alanine aminotransferase increased, Drug ineffective, Anaemia, Fatigue, Pruritus, White blood cell count decreased, Haemoglobin decreased, Liver function test abnormal, Platelet count decreased |
<參考資料>
1. French LE. Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome: our current understanding. Allergol Int. 2006
Mar;55(1):9-16.
2. DynaMed® 線上醫學資料庫，2009 edition，EBSCOhost。
3. 行政院衛生署藥物不良反應通報系統，ADR 資料統計，http://adr.doh.gov.tw 2009.10