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病人用藥教育:致命的藥物不良反應─SJS/TEN(3)

發表於
   資料來源:藥師週刊(第1880期)
   記者:  洪乃勻
   日期:08月11日
 
   

 

 

 

前言
史蒂文生-強生症候群(Stevens-Johnson syndrome,簡稱 SJS)與毒性表皮溶解症(toxic epidermal necrolysis,簡稱TEN)都是惡名昭彰可能致命的嚴重皮膚不良反應(severe cutaneous adverse reactions,簡稱SCAR),病人即使存活,也可能終生被後遺症所苦。

自1993年Bastuji-Garin et al. 發表的疾病分類將SJS以及TEN與另一個皮膚疾病重型多形性紅斑(erythema multiforme major或 erythema multiforme majus,簡稱EMM)做出區別,20年來很多大型研究即根據此共識的分類定義進行其研究,SJS和TEN也因此能有比較可靠的人口資料及發生率的統計。雖然某些感染也可能導致SJS或TEN,但絕大部分的SJS及TEN都肇因於藥物;近年來SJS及TEN在遺傳基因學與致病關係的研究上有很大的突破,但所研究的人類白血球組織抗原(human leukocyte antigen,簡稱HLA)等位基因(allels)的專一性,目前也僅限於某些藥物及某些種族中。所幸,一直以來,患者的生物檢體也被系統性的收集與研究,在鑑別診斷及新的治療方法上也比較能有所依據。

定義與流行病學

表皮廣泛性的壞死與剝離是SJS與TEN的共同特徵,此外還可看到不同程度的水泡形成及黏膜出血性糜爛,諸如胃炎、陰道炎、龜頭炎、嚴重的結膜炎及眼瞼炎、口腔炎等。根據1993年Bastuji-Garin et al. 發表的疾病分類,目前廣泛被接受的定義是:SJS與TEN是同一個疾病連續的變異體,其差別在於嚴重程度,而其嚴重程度則以身體表面積(body surface area, BSA)受到水泡及糜爛侵犯、皮膚剝離的百分比來區別:

SJS:< 10% 體表面積。約90% 的SJS病人有超過2~3個地方的黏膜受到侵犯(眼、口、生殖器)。

TEN:> 30% 體表面積。大部分TEN案例都有黏膜損傷。

SJS/TEN overlap(交疊):介於 10%-30% 體表面積。

因為只是嚴重程度不同的同一個疾病,通常以SJS/TEN來統稱SJS、TEN以及SJS/TEN overlap。SJS/TEN發生率估計每年每一百萬人有2~7個案例,其中以SJS較常發生,約為TEN的3倍;而在HIV感染的人口中,SJS/TEN的發生率則為一般人的100倍。以性別來說,SJS/TEN的發生率女人略高於男人(男人為女人的0.6倍)。SJS/TEN的整體死亡率約25%~30%,其中SJS約10%-30%,TEN則超過30%,且發病一年後,死亡率會更高。在一個對SJS/TEN病人大型世代存活分析的研究結果,在第6週、第3個月及第1年時,整體死亡率分別為23%、28% 及34%;而不同嚴重程度的SJS、SJS/TEN overlap及TEN,在第6週的死亡率分別為12%、29% 及46%,在第1年時則分別為24%、43% 及49%;研究結果也顯示,發病超過3個月後,與死亡率有關的並非SJS/TEN的嚴重度,而是與老年(超過70歲)及其他同時存在的疾病有關。

病因、病理及危險因子

無論大人或兒童的SJS/TEN,藥物都是主要的誘發者,不過兒童案例有20~25% 甚至更多無法單純歸咎於藥物。一般來說,SJS/TEN的發生多侷限在藥物開始使用的8週內,已使用長期的藥物較不可能是SJS/TEN的元凶。根據統計,最常導致SJS/TEN的藥物或是藥物種類是allopurinol、芳香環類抗痙攣藥(carbamazepine、phenytoin、phenobarbital)、lamotrigine、nevirapine、oxicam類 NSAIDs(例:meloxicam、piroxicam、tenoxicam);最常導致兒童發生SJS/TEN的藥物則是磺胺類抗生素、carbamazepine及lamotrigine,也有與acetaminophen相關的案例報告。表一為與SJS/TEN有關聯性的藥物或藥物種類: