病人用藥教育：不定時炸彈—感染性心內膜炎（下）

治療準則

心內膜炎治療主要在緩解疾病的臨床表徵及減少共病症和死亡率，某些情況，如心衰竭、細菌培養呈陰性、真菌或其他高阻抗性的菌種感染、S. aureus感染左側心內膜及瓣膜置換的心內膜炎等，都會增加病人的死亡率。研究指出綠色鏈球菌所致IE復發率極低，但腸球菌及瓣膜置換心內膜炎復發率較高，因此需精確的診斷及適當的治療，包括抗生素投予、手術或兩者並行，才能有良好的預後。

根據最新的美國心臟醫學會( American heart association, AHA ) 指引，心內膜炎高危險群是指：先前有做過心臟瓣膜置換或修復手術的病人、有先天性心臟病的病人及之前有罹患過心內膜炎的病人，針對高危險群病人較容易因牙齒、口腔、呼吸道、生殖泌尿道、胃腸道和食道等手術而感染心內膜炎，一般都建議給予預防性的抗生素。進行牙齒、口腔、呼吸道及食道手術前1小時，先口服投與amoxicillin 2g，曾對penicillins過敏者，則改以術前1小時口服投與clindamycin 600 mg或azithromycin/clarithromycin 500 mg ；針對高危險群進行生殖泌尿道和胃腸道手術，則於術前30至60分鐘，投與amoxicillin 2g IV 加上gentamicin 1.5 mg/kg IV，6小時後再口服投與amoxicillin 1g，中度危險群，則僅投與amoxicillin 2g IV或口服amoxicillin 2g，曾對penicillins過敏者，則以vancomycin 1g 替換amoxicillin。

對於已感染「感染心內膜炎」的病人，建議針對病人感染的菌種給予最恰當的抗生素，但在細菌培養尚未出來之前，且病人有急性的臨床症狀，都會先給予經驗性且廣效性抗生素，待2至3天細菌培養結果出來再做抗生素的修正，大多數病人在給予適當抗生素後2至3天就無發燒現象，右側感染且有敗血性肺栓塞需更多天的治療，IE抗生素治療期需4至6週，6週的治療是針對高致命性菌種、併發心臟其他疾病及裝心臟瓣膜支架的病人。

根據AHA和歐洲心臟學會（European society of cardiology, ESC）指引，針對感染後併發心衰竭且有嚴重瓣膜功能不全或嚴重主動脈瓣、二尖瓣閉鎖不全，以及被真菌和其他高抗藥性的菌種感染和瓣膜周邊感染且有膿瘍的病人都應建議手術治療，除此之外，反覆性感染和抗生素治療無效的病人也必須接受手術治療。完整的心內膜炎治療準則中，手術不應該被延遲，尤其是併有心衰竭和其他併發症的病人。

結論

看似危險的心內膜炎，只要醫生快速且精確的診斷，再加入適當的抗生素治療，都可降低死亡率且讓病人得到良好的預後。潛在感染心內膜炎因子的病人，包括風濕性心臟病、先前有做過心臟瓣膜置換或修復手術的病人、有先天性心臟病的病人及之前有罹患過心內膜炎的病或靜脈注射藥物濫用者，糖尿病、長期血液透析和牙齒衛生不良等。高危險群病人在手術前給予預防性的抗生素，以減少心內膜炎感染的機率。當您對盤尼西林類或其他抗生素過敏時，應主動告知醫生，讓醫生在第一時間就開立對的藥品，以免耽誤治療療程，且病人必須完成治療療程，以免菌種產生抗藥性，也可減少復發的機率。

若不幸感染到IE需要長期治療，為降低復發風險及得到良好的預後，需為期4至6週的抗生素療程。

長期抗生素治療或多或少都會有副作用的發生，如胃腸功能障礙等；目前研究指出可藉由補充益生菌改善腸胃不適，本身腸胃破損或有偽膜性腸炎的病人，不建議使用益生菌，但仍需有更大規模的研究來證實益生菌的效果。

不定時炸彈的心內膜炎，只要醫生和病人彼此互相合作，接受完整治療，相信定可有效拆除炸彈，還給病人良好的生活品質。（全文完）

參考資料

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