常見藥物過量之處置

一、前言

隨著人口的老年化，以及生活壓力的劇增，不時會有民眾誤服過量的藥品，因此產生不良反應而送至本院急診。面對不同的狀況，藥師常會接到相關的藥物諮詢，尋求處置建議，此時，藥師應迅速提供正確及明確的藥物處置建議，以幫助其他醫療人員正確處置病人的藥物過量。接下來，本文將就本院常見藥物過量的處置來討論。

二、各論

Acetaminophen

症狀
24小時內多為胃腸道方面的不良反應，如噁心，想吐，意識大多仍保持清醒，而肝功能指數（AST / ALT）多在48小時後，才會明顯的上升。

處理原則
1.先確認病患服用的時間，抽血分析Acetaminophen 血中濃度。
2.服藥一小時內，可以先使用活性碳(activated charcoal)洗胃，減少剩餘藥物的吸收。
3.抽血測量 Acetaminophen、AST、ALT、bilirubin、prothrombin time、Cr、BUN、 blood sugar 及電解質等數據。監測病人的肝功能、腎功能、 電解質及體液的平衡。
4.給予N-acetylcysteine，8小時內給予效果最好，24小時內給予仍然有效。
(1) 口服
•治療負載劑量（Loading dose）：140 mg/kg。
•之後每四小時的維持劑量（Maintain dose）：70mg /kg 共17個劑量。 [註] 參考國外口服溶液的濃度，建議調配5%濃度，以避免發生嘔吐。
(2)注射
•Initial dose: 150 mg / kg in D5W (1:1) 靜脈滴注15 分鐘。
•接著50 mg / kg in D5W 500 ml靜脈滴注4 小時。
•最後100 mg /kg in 1000 ml D5W 靜脈滴注16小時 (共20小時，總量300 mg /kg)。
5.抽血測量 Acetaminophen並以Matthew-Rumack曲線 [圖一]修正。若病患的 Acetaminophen 血中濃度在毒性範圍，應每天測量 AST、ALT、bilirubin、 prothrombin time、Cre、BUN、blood sugar 及電解質等數據；若病人的Acetaminophen 血中濃度不在毒性範圍，則可停止使用Acetylcysteine 的療程。
[註] 血中濃度<150mcg/ml 可不必治療，若血中濃度介於150-200mcg/ml 間，建議給予治療，濃度若>200mcg/ml，毒性症狀會出現。

[圖一] Matthew-Rumack

Digoxin

症狀
腸胃道症狀：噁心嘔吐，厭食。視力模糊，甚至會看到黃綠閃光，或是出現紅綠色盲。中樞神經：虛弱，嗜睡，頭暈。ECG：Ventricular premature contraction(VPC)，二度或三度的AV
block，junctional rhythm, atrial tachycardia (AT)，ventricular tachycardia (VT)。

處理原則
1.先確認病患服用的時間，若剛服用可催吐，並以活性炭洗胃（此處置可能會引起交感神經刺激，如果病人已有心房心室阻斷症狀時，應避免。）
2.抽血分析 digoxin 血中濃度SDC（藥 物分布緩慢，半衰期長，約12-24小 時間一次），監測腎功能Cre、BUN 及電解質（尤其Ca，K，Mg，當低 血鉀、低血鎂及高血鈣時，會使過量 毒性症狀加劇）等數據。監測病人的 心臟功能、腎功能、電解質及體液的 平衡。
3.確認會加劇毒性藥物的使用必要性，如抗心律不整(amiodarone) 、降血壓藥物(verapamil, diltiazem, beta-blocker)、抗生素( amphotericin B )、利尿劑，以避免症狀加劇。
4.必要時，可考慮血液透析，但由於digoxin分布體積大，透析效果有限，無法有效全數清除。
5.依心臟症狀表現，給予適當藥物與 處置，校正電解質，以緩解竇性徐 脈為例，給予atropine 0.5-1 mg (小孩 0.02 mg/kg) 靜脈或經氣管吸入，需 要時可每五分鐘一次。
6.如果無法緩解或是嚴重中毒濃度（> 15ng/ml）給予digoxin immune Fab (Digibind)，約36-40mg 的 digibind 約可以抓取 0.5-0.6mg的digoxin。

[劑量]
•根據血中濃度：digibind瓶數 (40 mg/vial) = 監測到血中濃度SDC (ng/ml) x 體重(kg)/100。
•根據吃的量：以0.25 mg/tab而言，吃5顆用2瓶，吃10顆用4瓶，吃25顆用10瓶，以此類推。

Organophosphate insecticides

症狀

會在接觸到毒物後數秒鐘到12小時內出現，中毒症狀的表現，主要涵蓋muscarinic/nicotinic/ CNS等三個系統：
(1)蕈毒樣作用(Muscarinic effect): 流汗、流淚、口水增加、視力模糊、縮瞳、胸悶、呼吸困難、肺部分泌物增加、心跳變慢、血壓降低、噁心、腹痛、腹瀉及大小便失禁。
(2) 菸鹼樣中毒作用(Nicotinic effect): 肌肉無力、局部肌肉抽動、抽痙、痙攣、麻痺及交感神經亢奮作用。
(3) 中樞神經作用: 頭暈、頭痛、焦慮不安、嗜睡、神 智不清、昏迷、休克及呼吸衰竭等。

處理原則
1.有機磷會經由皮膚吸收，故需迅速以肥皂洗淨病患全身；為防中毒，醫護人員須戴口罩及手套。
2.確保呼吸道暢通，必要時，抽吸口腔及氣管內的分泌物。若病人意識不清或呼吸衰竭則須插管，並監測呼吸功能（包含動脈血分析）及生命徵象。
3.給予抗膽鹼（anticholinergic）藥物。
•Atropine可以拮抗ACh而改善有機磷造成的 muscarinic effects，由於結構為三級胺，亦可以通過血腦障壁BBB對中樞產生作用，因此能減少氣管內的分泌物、減少口水、流汗等情形，改善噁心、嘔吐、脈搏緩慢等作用。

 [劑量] 兩種給法
(1) 1-2 mg 靜脈注射，視情況每15分鐘 至 2小時追加直到atropinization。 （小孩 0.015∼0.05 mg/kg）
(2)1.2-1.5 mg/hr 靜脈持續輸注。
 [註] Atropine可通過血腦障蔽（BBB），過量時可能會有中樞神經的副作用，其表現包括發燒、意識改變、心跳過快、皮膚乾熱、吸氣會喘、高血壓、口乾、瞳孔放大或沒有反應等不良反應，所以使用atropine治療時請務必注意atropine的副作用反應。
•Glycopyrrolate結構為四級胺，因此不會穿透至中樞系統，主要改善週邊的muscarinic effects，不會產生中樞毒性，在雙盲試驗中，其效果與atropine沒有顯著上差異，故可用來作為atropine發生不良反應時的替代治療選擇，亦有文獻將其與atropine併用(atropine : glycopyrrolate = 2:1)，但仍須更多的大型研究來證實。

[劑量] 兩種給法，口服吸收差，不考慮使用。
(1)1mg IV bolus每10-15分鐘，直到muscarinic effects症狀緩解。
(2)1mg IM每30-40分鐘，直到muscarinic effects症狀緩解。
•Pralidoxime (2-PAM) 主要針對nicotinic作用，藉由移除化合物中的有機磷根，翻轉cholinesterase被抑制的情形而重新活化cholinesterase的作用，改善有機磷造成的nicotinic effect，如呼吸抑制或肌肉無力等症狀。

[劑量]
(1) 急性投與: 30 mg/kg (約1-2 g稀釋於 100-150 ml生理食鹽水) IV滴注30分 鐘以上，視情況，之後每4-6小時給 予一次。
(2)持續輸注: 8-10 mg/kg/hr，10 amps (5 g) + NS 400 ml (總體積為500 ml) 最終濃度為10 mg/ml；以60公斤的病人為例，約40-60 ml/hr流速持續輸注 (小孩劑量 5-10 mg/kg/hr) 。 [註] A.儘量在投與2-PAM之前使用atropine，。 B. 除非病患非常危急，否則避免快速IV bolus給予2-PAM，給予速率過快可能會產生神經肌肉阻斷作用或是心臟抑制。 C. 最好在24-48小時內投與，尤其是中毒的6小時內投與最有效。 D. 其代謝產物可能造成噁心、頭暈、意識不清等副作用症狀，常難與有機磷中毒症狀區分。
4.應監測心跳 (應維持在80-120/min， 需要持續監控ECG來評估心臟狀 態)、意識（需回復到清醒）呼吸 音，以及acetylcholinesterase。另外，呼吸衰竭可能在有機磷中毒好幾天過後才出現，且症狀會持續數天至數週 縱使中毒症狀已改善，仍需小心監控病患肺部氣體交換狀況，尤其當病患服用大劑量有機磷造成中毒時，除此之外，應注意胰臟炎、癲癇、次發性的感染，如肺炎、敗血症等併發症的發生。
5.注意其他可能會加重有機磷作用的藥物，例如 physostigmine 或 succinylcholine 及 antihistamine類等。

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