病人用藥教育 ：成人克隆氏症藥物治療（下）

（二）肛門周圍病變及瘻管

首先要解決急性化膿或膿瘍。沒有化膿的情形下，慢性瘻管、肛門周圍的裂隙可以使用抗生素、azathioprine(AZA)、6- mercaptopurine(6-MP)及Anti-TNF agents來治療；而無化膿的肛門周圍併發症，通常使用metronidazole或合併ciprofloxacin做為第一線治療，經驗上持續的治療 可以減少外科引流。不過目前研究上認為有效的為AZA、6-MP、anti-TNF agents或是anti-TNF agents併用AZA或6-MP，可有效幫助黏膜癒合。AZA或6-MP，常用劑量皆為50 mg/day，而建議劑量分別為AZA 2.5 mg/kg，6-MP為 1.5 mg/kg。對於類固醇無甚療效的病人可以有效誘導至緩解、並用於維持治療、提高瘻管的癒合、降低嚴重CD病人類固醇的使用頻率。但作用時間較慢，需使用 3個月以上，而在缺乏thiopurine甲基轉移酶（TPMT）病人容易發生骨髓抑制，若情況許可，建議於使用前先做TPMT的測試，避免骨髓抑制、肝 炎的副作用；並且在開始服用的一個月內每週一次、一個月後每兩週一次的全血球檢查；每月定期檢查肝指數，尤其併用mesalamine或 sulfasalazine的病人，可能會增加副作用發生的機會。另外也可每週使用肌肉注射MTX來引導緩解。不過MTX會引起肝指數異常、骨髓抑制及間 質性肺炎，也應定期檢查追蹤，並建議每日給予folic acid 1 mg來降低噁心、嘔吐以及腹部不適。

（三）維持治療

一旦使用5-ASA、抗生素或是類固醇達到緩解時，經驗上會考慮長期投與5-ASA，雖然效果存疑，但希望可以防止疾病復發。抗生素雖然資料有限，不過也 是緩解後維持治療的一個選項。budesonide CIR於3-6個月內短期使用可以有效緩解，使用超過6個月以上，研究顯示卻是沒有療效的，使用上應避免超過6個月。其他可維持緩解的藥品有︰AZA、 6-MP、肌肉注射的MTX以及anti-TNF agents。AZA、6-MP使用4-6個月會開始產生作用，而使用到12個月到5年之間，研究顯示都可以有效的減少再發作的可能性，甚至有研究認為停 藥後的治療效果不受使用的時間長短影響。但目前還是傾向持續地使用AZA或6-MP來維持治療；而MTX也被証實在每週肌肉注射15 mg可以達到有效的維持緩解。此外anti-TNF agents也可用於維持治療，幫助病人成功擺脫類固醇的依賴，改善生活品質。雖然AZA或6-MP和anti-TNF agents有協同性，但曾有報告併用後產生致死率極高的肝脾T 細胞淋巴瘤（Hepatosplenic T-cell lymphoma；HSTCL）以及增加感染的機會，尤其是結核病，所以anti-TNF agent建議單獨使用。

總括來說目前可使用的藥品有︰5-ASA、metronidazole、ciprofloxacin、 類固醇、AZA、6-MP、MTX、tacrolimus及adalimumab，而因CD造成相當多的非腸道症狀及併發症，如︰關節炎、營養不良、骨質 疏鬆、膽結石、腎結石、虹膜炎、葡萄膜炎、貧血、結節性紅斑、口腔炎、深部靜脈栓塞甚至增加罹癌的機率等，治療上往往也需納入併發症的考量。控制不好的病 人相對就需要付出更多代價與犧牲更多的生活品質。所以應衛教病人了解疾病控制的重要性，必要時應接受手術切除治療、正確用藥並減少危險因子暴露，如︰抽 菸、高油脂、雙醣類的飲食或自行服用NSAIDs等來維持生活品質。（全文完）

參考資料

1. MD consult: Crohn's disease [Revised: 2010 Sep 10].Available from: http://www.mdconsult.com/php/353437324-5/home.html
2. UpToDate: Crohn's disease [update 2011 Apr 27]. Available from: http://www.uptodate.com/index
3. Dynamed: Crohn' s disease [Updated 2012 Jul 05]. Available from: http://web.ebscohost.com/dynamed/search/basic?sid=50f85c93-678d-4b48-97e...