|
不管需不需要醫生的處方箋，市面上可以買到所謂的「薄血藥」(blood thinners) 有許多不同的名字。從藥理作用來看，大致可分為兩大類：一類是抗凝劑(anti-coagulant)，像只能口服的「華法林」(Warfarin－又稱Coumadin) 和用來注射的「肝素」(Heparin)。兩種老藥都很便宜，各有各的解藥，但需要醫生處方。2010年推出的新抗凝劑Pradaxa，學名「達比加群」(Dabigatran)，既昂貴又無解藥。另外一類是抗血小板藥 (anti-platelet)，其中老藥阿士匹靈 (Aspirin)歷史最久，婦孺皆知，原是從柳樹皮提煉出來的水楊酸。新藥Plavix則是較安全的Aspirin替代品，每顆4美元，而Aspirin每顆只要幾分錢而已。
近年來，Plavix成為世界上第二暢銷藥物，全球年銷額超過66億美金，其中美國就占38億。(請注意：Plavix是抗血小板藥，與最新研發的抗凝劑Pradaxa完全不同類，後者或可替代華法林，用於部分病患)。藥商賺錢太多，兩個新藥的集體或個人訴訟已在全美各地如火如荼燒起來。Plavix有時還被用來誤替傳統的華法林，其實兩者並非同類，不容許交換替代。八年前，筆者曾有過痛苦經驗：遠住紐約皇后區八旬高齡有心房顫動與心瓣膜狹窄的岳母，就是太相信當地中國城的一位胃腸科醫生，她服用30多年的Coumadin被他擅改為Plavix，三周後才被筆者發現，以致她連續發生數次腦中風。
華法林 vs. 阿士匹靈
華法林(或Coumadin)能夠抑制肝內「還原酶」的作用，使「凝血酶原」(prothrombin) 失去功能，因而防止血液凝固。Coumadin的化學結構與維他命K非常相似，能夠干擾維他命K的代謝。由於它的強效，需要醫生處方，讓血液凝結風險比較高的人使用。譬如用於：治療心房顫動或與心瓣膜置換有關聯的血栓併發症；預防或治療靜脈血栓、及其延伸的肺栓塞；或再發性心肌梗塞和腦血栓等等。華法林非常有效也相對安全。自從1954年FDA批准Coumadin為藥物使用以來，至今己是北美處方最為普遍的口服抗凝劑，對於各類中風的風險，它比阿士匹靈更能減低36%，其中缺血性中風的風險更可減少46%。
儘管Coumadin的效果很好，但有幾個缺點：它與許多常用藥物會相互作用，甚至與一些食物(像含有高度維生素K的蔬菜和水果)也是如此。為確保足夠而又安全的劑量，病人必須經常抽血測試INR(國際正常化比值)，來監測它的作用。INR太高有誘發大出血的危險，而INR過低則不能防止血栓，表示華法林劑量不夠。這嚴苛的做法給病人帶來諸多不便。至於Aspirin或Plavix的作用是使血小板黏性降低，因而減免血栓的形成，雖方便使用，一般來說，只適合中風機會較低的病人。這與華法林或Coumadin不可同日而語。
心臟支架，使血流通暢
目前冠心病最流行的一種治療法就是放置「心臟支架」(cardiac stent)，這支架是一個網狀的金屬管子。醫生利用心臟導管把它載上，經皮穿剌，最後置入冠狀動脈的狹窄處，強行擴張動脈，使血流通行無阻。可惜這療法有個缺點：在幾個月內，支架撐著之處會產生瘢痕組織，造成冠狀動脈的再次阻塞。2008年，科學家發明一種嶄新的支架，這種特殊支架可以緩慢地釋放藥物，來防止瘢痕組織的生長。遺憾的是，這種極受歡迎的支架也帶來一個很大的風險：它會使血液凝結。對這種暴露於血液中的金屬異物，人的身體反應就是用許多血小板把這個外來的金屬支架團團包圍住，血液凝結的結果就是心臟病發作或發生腦栓塞。所以心臟科醫生在做完支架之後，要病人吃「薄血藥」來減低這致命的風險。
從最早的阿司匹靈、經過後來的Persantine、到現在最流行的Plavix，這些都是抗血小板的薄血藥。我們知道，肝臟有一個重要的代謝機能，可以把某些藥物分解，經過化學改變後才喚起藥的活性，使之變成有效。換句話說，若無肝臟，大部分藥物會通過身體排出體外，而不起作用。偏偏有些人天生具有某種遺傳變異，肝臟缺乏代謝藥物的能力，如果非得依靠該藥不可，那他們就要面臨可以危及生命的併發症。Plavix的抗凝血作用，對這些人來說，並不靈光。美國FDA遲到2010年3月，才在藥品標籤上添加黑框警告，提醒民眾，有相當多的病人基因變異而無法代謝Plavix。這後知後覺的做法不啻為亡羊補牢。
床頭儀器，可改善醫療
這個基因變異視人種而不同，目前知道的是，有50-70%亞裔人士、30%非裔、和25%歐洲血統的人，攜帶這個變異的基因。它是一個「肝酶」(即肝的酵素)的編碼，與一群肝酶共屬P450一族，與處理某些藥物的機能有關。這個基因有8個已知的變異，當中7個編碼是不活躍的版本。現在美國，如果醫生要篩檢病人的任何特殊基因變異，就得將DNA樣本送到醫院之外的獨立實驗室去做，甚是不便。從採取樣本到得到檢驗報告，通常需時數日。這對心臟科醫生來說，操作拖延太久，因為他們每次做完心臟支架之後，馬上就得知道誰可以用Plavix而哪些人不可。若要改善冠心病的治療，這情況亟須解決。
渥太華大學(U. Ottawa)心臟研究所完成了一項臨床實驗，研究人員在今年四月「刺鉻針」(Lancet)醫學雜誌上發表他們的發現。這種床邊測試非常有效，能快速識別對藥物處理有變異基因的攜帶者。該測試不須太多培訓，可由護士執行。現在己經有一家加拿大生物科技公司Spartan研發這種床邊儀器，護士用一個棉籤在病人臉頰口腔黏膜採取DNA樣本，再把樣本放入一個用過即丟的特殊試管，然後將其置入這個只有鞋盒大小的儀器，並按下按鈕就行。一個小時後，病人能否處理藥物的遺傳狀況即可打印輸出。兩年前，這儀器已經在歐盟諸國開始使用，Spartan生技公司希望今年年底之前獲准在美國上市。
|
資料來源：世界新聞網