用藥安全宣導：特殊族群病人之用藥安全，葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD) 缺乏症

引言

葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏症(Glucose-6-Phosphate Dehydrogenase deficiency，G6PD deficiency），俗稱蠶豆症，是一種常見的先天X染色體性聯遺傳疾病。G6PD缺乏症於1950年間，因觀察到某些非裔美國大兵服用抗瘧藥primaquine後產生急性溶血性貧血而被發現。目前世界各地都有G6PD缺乏症患者，是最常見的酵素性疾病，受影響者高達2億至4億人口1,2，尤以地中海沿岸、非洲及東南亞地區住民居多。目前已知女性患者略多於男性，女性除非兩個X染色體皆受影響，否則溶血反應較不嚴重3。G6PD缺乏症涵蓋急性溶血性貧血、蠶豆症、先天非血球型溶血性貧血及新生兒黃疸缺乏症患者等，臨床上通常以溶血症候群來表現。一般患者除了因慢性溶血而有偶發性貧血產生外，平日通常無症狀，但若接觸到外來的氧化性藥物、蠶豆、萘丸、紫藥水、磺胺劑，以及部份解熱鎮痛劑時，即可能發生急性溶血性貧血。

G6PD在紅血球中扮演的角色

戊糖磷酸途徑(Pentose phosphate pathway)，又稱已糖磷酸分流 (hexose monophosphate shunt, HMP) 是紅血球細胞產生醯胺腺嘌呤二核酸磷酸鹽(nicotinamide adenine dinucleotide phosphate hydrogen, NADPH)的唯一途徑。葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD) 在此途徑中，催化葡萄糖-6-磷酸(glucose-6-phosphate)使其氧化成6-磷酸葡萄糖酸-δ-內酯(6-phosphoglucono-δ-lactone)，並同時將菸醯胺腺嘌呤二核酸磷酸 (nicotinamide adenine dinucleotide phosphate, NADP)還原成NADPH(圖一)。

圖一、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶防止細胞氧化損傷之生化機轉

G6P：glucose-6-phosphate
G6PD：glucose-6-phosphate dehydrogenase
6-PG：6-phosphoglucono-δ-lactone
NADP：nicotinamide adenine dinucleotide phosphate
NADPH：nicotinamide adenine dinucleotide phosphate hydrogen
GSH：reduced glutathione
GSSG：oxidized glutathione
GSSG Red：glutathione reductase
GSH Px：glutathione peroxidase

紅血球中的血紅素(Hb)會和氧作用產生過氧化物 (O2-) 和過氧化氫(H2O2)等氧化劑，這些氧化劑亦可由外生性因子如藥物、感染所產生。一旦這些氧化劑在紅血球細胞產生堆積，變會造成紅血球細胞功能喪失及死亡。為避免細胞受損，紅血球中的還原型穀胱甘肽(GSH)會與H2O2結合，並在GSH過氧化酶 (GSH peroxidase) 的催化下形成水及氧化型穀胱甘肽 (GSSG)，同時NADPH可透過穀胱甘肽還原酶 (GSSG reductase)將GSSG氧化還原成GSH，使得紅血球內的GSH能源源不絕。G6PD 是HMP 分流首要步驟之重要酵素，HMP 分流是 NADPH生成的重要機制，NADPH是GSH氧化還原反應中的重要輔酶，而GSH可保謢紅血球細胞免於氧化性傷害，一旦體內缺乏G6PD則將無法提供及有效維持這樣的保護機制。

G6PD缺乏之分類

G6PD 以含515個胺基酸之單元體型態(monomeric form）出現，然具活性的G6PD則為緊密與nicotinamide adenine dinucleotide phosphate (NADP)結合之二聚體(dimer)，與glucose-6-phosphate結合的是胺基酸205，胺基酸386與387則與NADP結合有關。到目前為止，G6PD基因變異種已發現的超過四百種，世界衛生組織依據紅血球中的酵素含量及溶血程度將G6PD缺乏分類為五型：

G6PD缺乏之臨床表現

G6PD缺乏的臨床表現取決於酵素缺少的嚴重程度以及是否有其它激發事件如藥物(部分列於表一)、化學物質(如萘丸、苯胺染料、指甲花化合物等)、感染、糖尿病酮酸中毒以及食用蠶豆食品等。臨床表現一般分為三類，分別為慢性溶血、急性溶血及蠶豆症。

慢性溶血：第一型G6PD缺乏者通常有慢性溶血的問題，當有激發事件存在時，通常產生的溶血情形較其他類型來得嚴重。

急性溶血：大部分G6PD缺乏患者於平日穩定狀態下是不會有症狀及貧血問題，然服用具氧化性質的藥物2至4天後，會有突發性黃疸、臉色蒼白、深色尿，同時合併有或無腹部和背部疼痛，以及血紅蛋白驟降至3至4 g/dL發生。

蠶豆症：食用蠶豆製品後5至24小時內發生急性溶血，病人會有頭痛、噁心、背痛、寒顫、和發燒現象，隨後有血紅蛋白尿和黃疸出現，同樣的血紅蛋白也會降低，若無輸血處置，則有致死之虞4。

G6PD缺乏之臨床表現

G6PD缺乏的臨床表現取決於酵素缺少的嚴重程度以及是否有其它激發事件如藥物(部分列於表一)、化學物質(如萘丸、苯胺染料、指甲花化合物等)、感染、糖尿病酮酸中毒以及食用蠶豆食品等。臨床表現一般分為三類，分別為慢性溶血、急性溶血及蠶豆症。
慢性溶血：第一型G6PD缺乏者通常有慢性溶血的問題，當有激發事件存在時，通常產生的溶血情形較其他類型來得嚴重。
急性溶血：大部分G6PD缺乏患者於平日穩定狀態下是不會有症狀及貧血問題，然服用具氧化性質的藥物2至4天後，會有突發性黃疸、臉色蒼白、深色尿，同時合併有或無腹部和背部疼痛，以及血紅蛋白驟降至3至4 g/dL發生。
蠶豆症：食用蠶豆製品後5至24小時內發生急性溶血，病人會有頭痛、噁心、背痛、寒顫、和發燒現象，隨後有血紅蛋白尿和黃疸出現，同樣的血紅蛋白也會降低，若無輸血處置，則有致死之虞4。

G6PD缺乏之臨床表現

G6PD缺乏的臨床表現取決於酵素缺少的嚴重程度以及是否有其它激發事件如藥物(部分列於表一)、化學物質(如萘丸、苯胺染料、指甲花化合物等)、感染、糖尿病酮酸中毒以及食用蠶豆食品等。臨床表現一般分為三類，分別為慢性溶血、急性溶血及蠶豆症。
慢性溶血：第一型G6PD缺乏者通常有慢性溶血的問題，當有激發事件存在時，通常產生的溶血情形較其他類型來得嚴重。
急性溶血：大部分G6PD缺乏患者於平日穩定狀態下是不會有症狀及貧血問題，然服用具氧化性質的藥物2至4天後，會有突發性黃疸、臉色蒼白、深色尿，同時合併有或無腹部和背部疼痛，以及血紅蛋白驟降至3至4 g/dL發生。
蠶豆症：食用蠶豆製品後5至24小時內發生急性溶血，病人會有頭痛、噁心、背痛、寒顫、和發燒現象，隨後有血紅蛋白尿和黃疸出現，同樣的血紅蛋白也會降低，若無輸血處置，則有致死之虞4。

治療和預防

G6PD缺乏者之治療主要視臨床症狀來決定。所有患者應儘可能避免接觸到已知具誘發溶血反應的藥物。此外，具有G6PD異型合子 (heterozygous) 的孕婦或哺乳婦因某些藥物會穿過胎盤，進入胎兒循環系統和乳汁中，故需避免使用具氧化力的藥物。其他食物部份如蠶豆、豆製品及藍莓等雖非全面性影響所有G6PD缺乏者，但仍應避免或小心食用。G6PD缺乏者溶血事件通常具自限性，嚴重溶血且合併貧血症狀者可以新鮮全血或紅血球進行輸血。第一型G6PD缺乏之慢性溶血性貧血者，建議每日補充葉酸1毫克，增加紅血球生成素的活性。G6PD缺乏造成之新生兒黃疸，輕度的不需治療，中度以光療法(phototherapy)治療，嚴重者(血清膽紅素超過20 mg/dL)則需進行換血5。

當病人有非免疫性溶血性貧血發生時，應懷疑G6PD缺乏的可能性，特別是溶血現象發生在服用具氧化性質的藥物或食用相關食品後。新生兒合併無法解釋的高膽紅素血症，也應進一步進行G6PD缺乏的鑑別診斷。G6PD缺乏並無特效或治癒的可能，最好的方式即為避免接觸到相關的藥品或化學物質。目前廣為使用的兩個網站www.g6pd.org和www.g6pddeficiency.org，對G6PD缺乏病人以列表方式提供安全及不安全的藥物或食物供參考，其中雖有相異處，但仍可作為醫療人員參考使用。

† 僅列出部份藥物。
* 指正常劑量使用下；對第一型G6PD缺乏者之影響則未知。
Δ 對第二型 或第三型之安全性並不清楚。

參考資料：

1. Mason PJ, Bautista JM, Gilsanz F. G6PD deficiency: the genotype-phenotype association. Blood Rev 2007; 21:267.
2. Glader B. Hereditary hemolytic anemias due to red blood cell enzyme disorders. In: Wintrobe's Clinical Hematology, 12th ed, Greer JP, Foerster J, Rodgers GM, et al. (Eds), Philadelphia 2009. p.933.
3. http://g6pddeficiency.org/index. G6PD Deficiency Information Website.
4. http://www.uptodate.com.Clinical-manifestations-of-glucose-6-phosphate-d....
5. http://www.uptodate.com. Diagnosis and treatment of glucose -6-phosphate dehydrogenase deficiency.