病人用藥教育：性不幸福藥關心～藥物引起性功能失調及改善建議(中)

HMG-COA還原?抑制劑及纖維鹽酸衍生物降血脂藥物均會影響男性荷爾蒙，曾有3個案例使用clofibrate（1.5克/天）治療3至12個月，出現陽痿症狀，停藥後有2例獲得改善。據統計使用pravastatin、simvastatin、fenofibrate、 ciprofibrate、bezafibrate、gemfibrozil調控血脂期間，皆有陽痿、性慾減退等性功能失調問題被報導，在一項年齡相匹配的對照試驗中，男性陽痿發生率為12.1%，相較於對照組5.6%多出一倍（p =0.0029）。而fibrate陽痿發生比（odds ratio）又為statins的1.46倍。

（三） 抗憂鬱藥物

大腦中樞傳遞物質dopamine及nor-adrenaline可促進性慾，而serotonin為抑制作用，研究顯示，服用選擇性血清素再吸收抑制劑（Selective Serotonin reuptake inhibitors; SSRIs）的精神科病人是性功能障礙高好發群，男性最常抱怨出現勃起功能障礙（陽萎）、早發性射精、延遲射精、射精疼痛或性慾減退等症狀，女性也會有延遲性高潮，甚至無高潮的狀況。性功能障礙發生率與服藥劑量呈正相關，隨著SSRIs劑量降低，可減少性功能不良影響，因此執行用藥評估指導時，需考量抗憂鬱劑量功效與副作用達平衡，提出兼顧療效與安全之服藥建議，調整劑量期間，需密切監控憂鬱症狀復發。使用短效SSRIs（Paroxetine、Sertraline），發生性功能障礙，可在精神科醫師許可下，利用短暫藥物停用法（Drug Holiday），暫時得到緩解，達到正常性行為目的，但是此種方式有憂鬱症復發風險，停用期間也可能導致腸胃道不適、頭昏眼花、感覺異常等藥品戒斷症狀，不適用於服藥配合度差或對抗憂鬱症藥品反應不佳的病人。可嘗試選擇bupropion、nefazodone和mirtazapine等非SSRI類抗憂鬱藥物作為替代治療建議，根據一項針對嚴重憂鬱症病人使用SSRI和非SSRI藥物治療的隨機雙盲對照研究，篩選出150個原先已接受sertraline （100毫克/天）治療的DSM-III-R重鬱症病人，先經一週洗脫期，接著進行7-10天單盲安慰劑階段，未出現性功能障礙之病人，再進行sertraline與nefazodone雙盲隨機分配試驗，歷經八週治療觀察期，結果使用sertraline （100毫克/天）約有76%出現射精障礙或性高潮困難等性功能障礙，相較於nefazodone只有26%出現相關不良反應。另外SNRIs類抗鬱劑duloxetine在性功能障礙副作用表現相對較低，亦是可考慮的轉換選項。SSRIS引起的性功能障礙可選擇使用Bupropion來改善，此藥沒有serotonin、膽鹼接受體作用且對dopamine及NE有加強作用，但高劑量使用，需注意誘發癲癇和惡化焦慮症狀的可能。至於廣泛用於改善失眠、焦慮症狀的鎮靜安眠藥物，長期高量服用也可能影響性慾、勃起及射精功能，偶然或小量使用狀態，則少有性功能障礙問題。另一類常用的三環抗憂鬱劑（Tricyclic antidepressants; TCAs），會刺激腦部血清張力素（5-HT）、泌乳激素（prolectin）分泌增加，降低cholinergic及β-adrenergic活性，使性慾減退，男性可能發生勃起困難及射精障礙，女性分泌物減少、性高潮受抑制，影響陰道潤滑作用，其中amitriptyline 、clomipramine、imipramine、doxepin發生比例較高，可選擇despiramine、nortriptyline性功能障礙發生率低的藥物替代。此外單胺氧化?抑制劑（Monoamine Oxidase Inhibitors; MAOI） 也是抗憂鬱、巴金森氏症治療的常用藥物，當單胺氧化?（MAO）活性受抑制，腦內5-HT、nor-adrenaline氧化降解活性降低，受體部位nor-adrenaline含量增高，可促進突觸間訊息傳遞，達到抗憂鬱作用，因cholinergic及β-adrenergic活性降低，MAOI對性功能影響與TCAs相同，包含陽萎、自發性勃起、延遲射精及男女無法達高潮等，但發生比例不高，僅有少數個案報告。

（四） 荷爾蒙抑制

當藥物影響體內荷爾蒙，抑制男性性腺激素，或增加泌乳激素，都可能導致性功能障礙發生，s pironolactone會抑制睪固酮合成?活性，降低體內睪固酮血中濃度，每天使用劑量低於50mg，就有陽萎及性慾減退的案例，而H2-blocker胃酸阻斷劑cimetidine、ranitidine具有抗男性化作用，這些副作用與劑量相關，屬可逆反應，停藥即可回復。長期（12~79個月）或高劑量（10克/天）服用cimetidine，可能產生高泌乳激素血症，導致性慾減退、男性勃起障礙或女性乳房脹痛後遺症，ranitidine相對發生率較低，famotidine則完全沒有相關副作用，可作為替代治療。荷爾蒙抑制造成性腺功能低下，嚴重時可以雄性素治療，但雄性素可能刺激攝護腺組織增生，攝護腺癌及攝護腺增生病人避免使用。

（待續）