壹、 前言
為防侵襲性肺炎鏈球菌感染症(第四類法定傳染病),衛生署呼籲高危險群民眾(5 歲以下、65 歲以上)應施打疫苗以提高免疫力,防範肺炎鏈球菌感染引起多種侵襲性疾病。1
侵襲性肺炎鏈球菌感染症是呼吸系統裡很常見的疾病,而肺炎鏈球菌(Streptococcus pneumoniae, pneumococcus)常潛伏在人類鼻腔內,一旦感冒或免疫力降低,快數複製的肺炎鏈球菌就可能從呼吸道或血液入侵,輕微的引起中耳炎、鼻竇炎等,嚴重則會造成肺炎、敗血症、腦膜炎、骨髓炎、心包膜炎、溶血性尿毒症、腹膜炎等,將有生命危險。近年來肺炎鏈球菌分離株之抗藥性情形(表一),呈現逐漸增加的趨勢,臨床上認為施打疫苗為較佳的預防方法。2,3
表一、2008-2010 肺炎鏈球菌分離株之抗藥性情形3
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Amoxicillin |
Cefepime |
Cefotaxime |
Penicillin G |
MIC
Interpretive
Standard
(μg/mL) |
S (≦2) |
I (4) |
R (≧8) |
S (≦1) |
I (2) |
R (≧
4) |
S (≦1) |
I (2) |
R (≧
4) |
S (≦
0.0625) |
I (-) |
R
(≧
2) |
2010 |
78.30% |
8.40% |
13.20% |
58.00% |
33.90% |
8.00% |
69.30% |
26.30% |
4.20% |
29.30% |
10.10% |
60.5 |
貳、 肺炎鏈球菌疫苗之演進
1983 年肺炎鏈球菌莢膜多醣體製造而成的疫苗(pneumococcal capsular polysaccharide vaccine)上市,簡稱PPV。它是由23 種肺炎球菌型細菌之多醣體莢膜之混合物製成(1、2、3、4、5、6B、7F、8、9N、9V、10A、11A、12F、14、15B、17F、18C、19A、19F、20、22F、23F、33F),主要適用於老年人。本疫苗具有大約75%的保護效果,可以降低老人因罹患肺炎導致嚴重併發症或死亡之機率;4 至於兩歲以下兒童,由於對多醣體抗原的免疫反應不佳,不適合使用莢膜多醣體疫苗。
第 2 種肺炎鏈球菌疫苗是所謂「接合型」肺炎鏈球菌疫苗(pneumococcal conjugated vaccine),簡稱PCV。2000 年上市的七價疫苗「Prevenar」它是將肺炎鏈球菌莢膜多醣體與共軛載體蛋白質CRM 197 接合在一起,使莢膜多醣體變成一種有效的抗原,即使是用在兩歲以下的嬰幼兒,也可以產生良好的免疫反應。接合型肺炎鏈球菌疫苗含有針對4、6B、9V、14、18C、19F 以及23F 等七種血清型,所以也叫做七價的肺炎鏈球菌疫苗。
第 3 種肺炎鏈球菌疫苗是2009 年上市的十價疫苗Synflorix 的活性物質,包括肺炎鏈球菌多醣血清1 型、4、5、6B、7F、9V、14、18C、19F 和23F 的每個共軛載體蛋白(肺炎球菌疫苗)。本疫苗較七價疫苗多出血清型1、5、7F,這些血清類型可能與肺炎鏈球菌感染所引起嚴重臨床症狀、疾病及死亡有關,其中又以7F 影響最大。血清型1 為亞洲地區常見引起侵襲性肺炎鏈球菌感染症之血清型,亦與2 歲以上兒童之複雜型肺炎(complicated pneumonia)及肋膜膿瘍有關;血清型5 為拉丁美洲引起幼童侵襲性肺炎鏈球菌感染症之第三位。
第 4 種肺炎鏈球菌疫苗是2010 年上市的十三價疫苗Prevenar 13 接合型肺炎鏈球菌疫苗,含有針對4、6B、9V、14、18C、19F、23F、1、5、7F 等十價血清型,又增加3、6A、19A血清型共軛載體蛋白。臺灣19A 這隻菌株造成的感染越來越多,以疾病管制局的統計顯示佔近年所有肺炎鏈球菌感染的20-40%,而這隻菌株只涵蓋在十三價疫苗的預防範圍,也就是說臺灣目前只有十三價肺炎鏈球菌疫苗才能達到95%以上保護力。所以疾病管制局傳染病防治諮詢委員會預防接種組會議建議:
(1) 已接種PCV 7,後續劑次可以PCV 7 或PCV 13 接續完成。
(2) 已接種至少二劑同廠牌PCV,後續劑次可轉換他廠牌。
(3) 已經PCV 7 及/或PCV 10 完成接種者,至少再接種一劑PCV 13。
參、 施打期程
首先是二十三價的PPV適用於大於兩歲的兒童及成人。此疫苗選取最具有侵入性及致病力的23種肺炎鏈球菌血清型(其中包括6種最常見抗藥性的血清型)的莢膜多醣體當作抗原,直接透過B細胞免疫反應而增加IgG抗體的產生;人體在注射疫苗三週後,血液中的抗體濃度就會達到保護的效果。雖然整個免疫反應過程沒有經由T細胞(T cell-independent),但因為部分的疫苗會在淋巴系統中留存一段時間,因此能夠持續激活B細胞而產生較長時間的保護力,不過這對於免疫系統尚未成熟的2歲以下幼童,就無法產生有效的保護力。一般施打一劑,5年後再追加一劑,每劑0.5CC。5
七價肺炎鏈球菌接合型疫苗,依不同年齡層,所需的接種次數不同,詳見(表二)。嬰兒需接種3劑,通常是在滿2個月時接種第一劑,之後每2個月接種一劑,滿週歲後再追加第四劑;若需提早施打,最早可在6週時開始施打,間隔為4-8週,第四劑需與第三劑至少間隔2個月。7-11個月大的嬰兒免疫接種2劑,兩劑之間至少間隔1個月,第三劑建議滿三歲後追加。
12-23個月的幼兒共需接種2劑,兩劑之間間隔2個月。2-5歲大的幼兒只需施打一劑。6
十價的Synflorix肺炎鏈球菌接合型疫苗接種方法,對6週至6個月大的嬰兒的基礎劑時程包含三劑,每劑0.5毫升,兩劑之間至少間隔1個月,建議於接種最後一劑基礎劑至少6個月後追加1劑,此追加劑最好在年齡12至15個月時施打。若是先前未曾接種疫苗之較大嬰兒與兒童,7-11個月大的嬰兒之基礎劑接種時程包含二劑,每劑0.5毫升,兩劑之間至少間隔1個月,第三劑建議於出生後的第二年施打,第二劑與第三劑之間至少間隔2個月;而12-23個月大的幼兒之基礎劑接種時程包含二劑,每劑0.5毫升,兩劑之間至少間隔2個月。7
十三價的Prevenar 13接合型肺炎鏈球菌疫苗接種方法,對6週至6個月大的嬰兒之基礎劑接種時程包含三劑,每劑0.5毫升,兩劑之間至少間隔1個月,第一劑基礎劑最早可於出生後6週施打,建議追加劑第四劑最好在年滿12至15個月時施打。對於先前未曾接種疫苗之較大嬰兒與兒童,若是7-11個月大的嬰兒之基礎劑接種時程包含二劑,每劑0.5毫升,兩劑之間至少間隔1個月,第三劑建議於出生後滿一歲施打。對於12-23個月大的幼兒之基礎劑接種時程包含二劑,每劑0.5毫升,兩劑之間至少間隔2個月。8
表二、肺炎鏈球菌疫苗對照表
商品名
(中文名) |
Pneumovax 23
(紐蒙肺多價性肺炎鏈球菌疫苗) |
Prevenar
(沛兒肺炎球菌七價接合型疫苗) |
Synflorix
(雙伏威肺炎鏈球菌十價接合型疫苗) |
Prevenar 13
(沛兒肺炎鏈球菌十三價結合型疫苗) |
學名 |
Pneumococcal
Polysaccharide
Vaccine 23價多醣體疫苗 |
Pneumococcal
7-valent conjugate
Vaccine 7價接合型疫苗 |
Pneumococcal
10-valent conjugate
Vaccine 10價接合型疫苗 |
Pneumococcal
13-valent conjugate
Vaccine 13價接合型疫苗 |
成份 |
1 2 3 4 5 6B* 7F 8
9N 9V* 10A 11A
12F 14* 15B 17F
18C 19F* 19A* 20
22F 23F* 33F |
4 6B* 9V* 14* 18C
19F* 23F*
與無毒性的白喉毒素蛋白質CRM197,形成醣蛋白接合體。 |
4 6B* 9V* 14* 18C
19F* 23F*
1,5,7F
與不可分型嗜血桿
菌Non-Typeable
Haemophilus
influenzae (NTHi)
蛋白質D 結合。 |
4 6B* 9V* 14* 18C
19F* 23F*
1,5,7F
3,6A,19A
與無毒性的白喉毒
素蛋白質
CRM197,形成醣蛋
白接合體。 |
劑量 |
50mcg/1 ml/vial |
2 mcg/0.5 ml/vial
(6B為 4 mcg) |
1 mcg/0.5 ml/vial
(4 18C 19F為3 mcg) |
2.2 mcg/0.5 ml/vial
(6B為 4.4 mcg) |
外觀圖檔 |
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作用機轉 |
以 23種肺炎鏈球菌之莢膜多醣體,經過T
cell-independent機轉誘導出抗體。 |
以7種肺炎鏈球菌莢膜多醣體與白喉毒素蛋白接合形成醣蛋白接合體,誘發人類免疫 T細胞抗體。 |
以10種肺炎鏈球菌莢膜多醣體與嗜血桿菌、破傷風類毒素、白喉類毒素做載體,結合成醣蛋白接合體,誘發人類免疫 T細胞抗體。 |
以13種肺炎鏈球菌莢膜多醣體與白喉毒素蛋白接合形成醣蛋白接合體,誘發人類免疫 T細胞抗體。 |
適應症 |
預防肺炎鏈球菌性肺炎及肺炎鏈球菌性菌血症。 |
預防莢膜血清型(4、6B、9V、14、18C、19F和23F)的肺炎鏈球菌所引起的侵入性疾病及2歲以下該七型肺炎鏈球菌引起的中
耳炎。 |
SynflorixTM 適用於6週至2歲大嬰兒與幼兒之主動免疫接種,預防由肺炎鏈球菌血清型1、4、5、6B、7F、9V、
14、18C、19F和23F引起的侵襲型肺炎鏈球菌感染。 |
可用於出生2個月至5歲大嬰幼兒的主動免疫接種,以預防血清型1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V,14, 18C, 19A, 19F及23F等肺炎球菌
(Streptococcus pneumoniae)所引起的侵入性疾病。
沛兒肺炎鏈球菌十三價結合型疫苗也可用於預防2歲以下嬰幼兒血清型4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F及23F肺炎鏈球菌引起的中耳炎。 |
施打年齡 |
2歲以上 |
6週以上,5歲以下 |
2歲以下 |
6週以上,5歲以下 |
接種時間 |
基本接種 0.5 ml一劑 5年後追加接種0.5 ml |
6週-6個月大0.5 ml(3+1)劑(施打間隔
兩個月,第四劑需於12-15月大施打)7-11個月大 0.5 ml(2+1)劑(施打間隔
至少一個月,第三劑需於滿一歲以後施打) 12-23個月大 0.5 ml (2)劑(施打間隔至少二個月) 2-5歲孩童 0.5ml (1)劑 |
6週-6個月大0.5ml(3+1)劑 (一至三劑施打間隔至少一個月,第四劑最好在年齡12至15個月時施)7-11個月大0.5ml (2+1)劑(第一劑與第二劑,施打間隔至少一個月;第二劑與第三
劑施打間隔至少二個月;第四劑需於滿一歲以後施打)12-23個月大0.5 ml( 2)劑(施打間隔至少二個月) |
6週-6個月大0.5ml (3+1)劑(施打間隔兩個月,第四劑需於12-15 月大施打),也可以2-6 個月大0.5 ml (2+1)( 施打間隔兩個月,第三劑需於12-15月大施打)。
7-11 個月大0.5 ml (2+1)劑(施打間隔至少一個月,第三劑需於滿一歲以後施打)12-23個月大0.5 ml (2)劑(施打間隔至少二個月)2-5歲孩童 0.5 ml ( 1 )劑 |
懷孕分級 |
C級 |
C級
沒有於動物生殖研究資料,不建議用於孕婦。 |
沒有於懷孕或授乳
期間使用的適當人
體研究資料 |
沒有於動物生殖研
究資料,不建議用
於孕婦。 |
接種部位 |
皮下或肌肉注射。 |
肌肉注射(嬰兒大腿外側肌或幼兒上臂三角肌)。 |
肌肉注射(嬰兒大腿前外側肌或幼兒上臂三角肌) |
肌肉注射(嬰兒大腿外側肌或幼兒上臂三角肌)。 |
禁忌 |
對本疫苗之任一成分過敏。免疫力受損的患者。計畫免疫抑制療法或化療者,留意施打時間。 |
對本疫苗之任一成分過敏者(包括白喉類毒素)。 免疫力受損的患者。 |
禁止用於對本疫苗之任何成分過敏者(包括不可分型嗜血桿菌)。 |
對本疫苗之任一成分過敏者(包括白喉類毒素)。免疫力受損的患者。 |
不良反應 |
注射局部不良反應:全身性的發燒、噁心、嘔吐、衰弱、身體不適、頭痛。 |
注射局部不良反應、發燒(通常不會超過39℃)、躁動、頭暈、睡眠不安、嘔吐、食慾不振或腹瀉。 |
注射部位疼痛、發紅、腫脹、發燒(肛溫≧38°C)和焦躁不安、食慾減退、嗜睡、窒息,早產兒(懷孕≦28 週)可能發生之窒息反
應。 |
沛兒®肺炎鏈球菌七價結合型疫苗的上市後不良反應通報資料,並未出現在沛兒肺炎鏈球菌十三價結合型疫苗的臨床試驗中,但仍被視為可結合型疫苗共有的不良反
應。 |
可併打的
疫苗 |
流感疫苗。應使用不同的注射部位。 |
DTP/Hib、DTaP、Hib、IPV、B肝疫苗、MMR、水痘疫苗。均應使用不同的注射部位。 |
DTP/Hib、DTaP、Hib、IPV、B肝疫苗、MMR、水痘疫苗。均應使用不同的注射部位。 |
DTP/Hib、DTaP、Hib、IPV、B肝疫苗、MMR、水痘疫苗。均應使用不同的注射部位。 |
儲存 |
2-8℃ |
2-8℃ |
2-8℃ |
2-8℃ |
價格
(藥費) |
約900元 |
約3200元 |
約2700元 |
約3200元 |
肆、 不良反應
二十三價的PPV常見不良反應為注射局部不良反應:全身性的發燒、噁心、嘔吐、衰弱、身體不適、頭痛。
七價的Prevenar 肺炎鏈球菌接合型疫苗常見不良反應為注射局部不良反應、發燒(通常不會超過39℃)、躁動、頭暈、睡眠不安、嘔吐、食慾不振或腹瀉。
十價的Synflorix 炎鏈球菌接合型疫苗常見不良反應為注射部位疼痛、發紅、腫脹、發燒(肛溫≧38°C)和焦躁不安、食慾減退、嗜睡、窒息、早產兒(懷孕≦28 週)(可能發生之窒息反應)。
十三價的Prevenar 13 接合型肺炎鏈球菌疫苗常見注射局部不良反應、發燒(通常不會超過39℃)、躁動、頭暈、睡眠不安、嘔吐、食慾不振或腹瀉。沛兒肺炎鏈球菌七價結合型疫苗的上市後不良反應通報資料,並未出現在沛兒肺炎鏈球菌十三價結合型疫苗的臨床試驗中,但仍被視為可結合型疫苗共有的不良反應。8,9
伍、 交互作用(與其他疫苗併用)
二十三價的PPV,可與每年均接種的流行性感冒疫苗同時施打(不要在同一注射部位);
免疫抑制劑或化療藥品會影響疫苗產生抗體的效果,應注意接種時間。
七價的Prevenar 肺炎鏈球菌接合型疫苗、十價的Synflorix 肺炎鏈球菌接合型疫苗、十三價的Prevenar 13 接合型肺炎鏈球菌疫苗均可與常規接種疫苗(DTP/Hib、DTaP、Hib、IPV、B 肝疫苗、MMR、水痘疫苗)時間表合併施打(不要在同一注射部位);免疫抑制劑或化療藥品會影響疫苗產生抗體的效果,應注意接種時間。6,7,8
陸、結論
疫苗是增強抵抗力最有效也最科學的方式,能夠給予更多的保護力,不僅能有效降低疾病感染風險,更能避免感染疾病後的醫療支出以及成本的浪費。建議民眾評估自己的經濟狀況,選擇適合疫苗定期讓寶寶接種,就能得到很好的保護效果,以減少疾病的危險性,造成兒童許多後遺症的問題。
柒、參考文獻
1. 行政院衛生署疾病管制局傳染病統計資料查詢系統。Available at http://nidss.cdc.gov.tw/NIDSS_diagram.aspx?Pt=s&dc=1&dt=4&disease=0412&d... s=determined_cnt&rk=W Accessed Oct, 2011.
2. Michael W. Peterson. Community-acquired pneumonia guidelines. American Journal of Medicine, 2004; 117: 799-800.
3. 行政院衛生署疾病管制局全球資訊網致醫界通函。Available at http://www.cdc.gov.tw/ct.asp? xItem=34287&ctNode=2534&mp=1 Accessed Jun, 2011.
4. Shorr AF. Preventing Pneumonia: The Role for Pneumococcal and Influenza Vaccines. Clin.
Chest Med., 2005; 26:123-34.
5. Pneumovax 藥品仿單
6. Prevenar 藥品仿單
7. Synflorix 藥品仿單
8. Prevenar 13 藥品仿單
9. Licensure of a 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine (PCV13) and Recommendations for Use Among Children - Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2010 Available at http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5909a2.htm Accessed Oct, 2011.
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