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前言
Black Boxed Warnings—指的是藥物安全使用警示中最嚴重的型態，由美國藥物食品管理局所發佈，特別標示在藥品的標籤上，目的是讓處方者警覺到藥品的嚴重不良反應或需特別留意的用藥問題。處方者需提供病人藥品使用相關危險的訊息，甚或作為藥品處方之危險及利益評估的考量。熟悉Black Boxed Warnings 創立的過程，可以讓醫療同仁了解此項訊息的重要性。
討論
新藥核準上市的過程包含三個試驗階段，所需花費的時間超過數年。美國FDA核準藥品上市後，FDA的流行病學調查單位(Office of Drug Safety)需進行上市後的藥物安全性評估，以預防用藥疏失及進行風險管理，並決定藥品是否需持續追蹤或於仿單上增列警示及下市等之評等，而藥品製造商必需讓處方者注意到新的警示內容。
1975至1999年間，美國FDA核准了548項新藥，於2000年時約8%的藥品被至少標示一個以上的警示內容，3%的藥品下市，FDA並於2004加強上市後藥物使用安全的調查(2)。經由Kaplan-Meier analysis發現20%的藥品於上市後25年需給予新的警示或下市，這些藥品中將近一半品項於上市後7年內需給新的警示或下市，而下市的品項中約有一半的藥品是於上市後二年內停止販賣(2)。
基本上適當的警示建置是基於三種情形下：首先，當藥物之不良反應較使用利益嚴重者，而造成病人失能或致死的情況，例如使用iron dextran注射用藥可能造成過敏性反應的危險，嚴格限制使用於嚴重貧血並反覆口服投予治療者。第二種情形是潛在的嚴重藥物不良反應，可藉由實施預防性措施和正確處方過程來降低藥物不良反應的嚴重度，這些過程包括藥品特定性的監測建議，例如使用valproic acid 需進行肝功能檢測或需限特定病人不能使用的藥物，又如懷孕婦女於懷孕期間應避免使用ACEI (angiotensin—converting enzyme inhibitors)。最後一種情形則是FDA警示某些藥物使用期間需有既定的使用措施並執行，如isotretinoin (臺灣藥品名稱 Roaccutane，俗稱 A 酸)，處方前病人需讀完詳盡的使用說明並簽署同意才能使用。
這些警示可以應用在特定藥品或同類藥品，例如aminoglycosides注射劑，這類藥品使用時易有耳毒性產生，selective serotonin reuptake inhibitors(SSRI)這類藥品包括fluoxetine ( Prozac®，中文藥品名稱為百憂解)、duloxetine ( Cymbalta®，中文藥品名稱為千憂解)，兒童或青少年使用後可能會增加自殺的風險。個別藥物的特別警示如amiodarone 使用期間可能會有肺毒性及肝毒性發生; clozapine 可能有顆粒性白血球缺乏症、痙攣發作、心肌病變和姿勢性低血壓等。
目前並沒有一正式的體系存有相關藥物使用指南告知如何正確選擇用藥病患、使用之危險性諮詢和藥物監測，處方醫師也未被要求強制遵循這項警示，且這些警示亦可能導致醫師選擇另一替代藥物，然這樣的選用是比較適合的嗎? 亦或造成病人恐慌性避免使用正確的藥品。藥物使用上可能會有許多的不確定性及抉擇，遵循STEPS藥物處方考量原則可以幫助我們減少不適當的藥物選用，這五項原則分別為：
（1）安全( Safety )—相較於目前有同樣適應症之其它用藥，是否有長期使用上的風險及嚴重的副作用發生，特別是新上市藥品，這方面的資訊往往是比較少的。
（2）耐受( Tolerability )—低嚴重程度，但仍造成病人不適感的副作用。
（3）有效( Effectiveness )—相較於目前有同樣適應症之其它用藥。
（4）價格( Price )—除藥品本身的成本外，應包括監測投藥期間藥品使用之安全措施的成本。
（5）簡單投予( Simplicity )—包括給藥途徑、頻率、劑量、潛在的藥物交互作用和給藥監測的必需性。
結論
就病人、醫師及政策制定者而言，具實證基礎的藥物使用資訊需求日益增長，如何正確使用藥物，應納入多方資訊如”Black Boxed Warnings”及病人條件等，進行選用考量。
參考資料：
1. O'Connor NR.FDA boxed warnings: how to prescribe drugs safely. Am Fam Physician. 2010 Feb 1;81(3):298-303.
2. Carpenter D, Zucker EJ, Avorn J. Drug-review deadlines and safety problems. N Engl J Med. 2008 Mar 27;358(13):1354-61.
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資料來源：三總藥訊（100年2月版）